Millones de pacientes en todo el mundo siguen sufriendo las consecuencias del coronavirus. El llamado covid prolongado es una condición sistémica, es decir, afecta a varios órganos a la vez, y por lo mismo su diagnóstico es complejo. Sin embargo, en países como Chile lo es aún más, ya que al primar un sistema de salud fragmentado, priman las consultas a los especialistas. Mercedes López, directora del Programa de Inmunología de la U. de Chile, profundiza en esta enfermedad y reflexiona sobre algunas de las enseñanzas que deberíamos aprender de la pandemia.
Por Sofía Brinck y Evelyn Erlij | Fotos: Alejandra Fuenzalida
A pesar de que la pandemia ha dominado nuestras vidas durante los últimos tres años, todavía hay cosas que desconocemos sobre el covid-19. También hay asuntos de frentón no se hablan lo suficiente, en especial en estos días en que la pandemia parece haber terminado. El 5 de mayo de 2023, de hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el fin de la emergencia sanitaria global, pero “el covid-19 no ha desaparecido», advirtió Hans Kluge, director regional de la OMS para Europa, tras dar el anuncio. Esto, no solo porque cada mes mueren alrededor de 16 mil personas a nivel global, lo que equivale a una muerte cada tres minutos; sino también porque millones de pacientes en todo el mundo siguen sufriendo, meses e incluso años después de enfermarse, las consecuencias del contagio.
Es lo que se conoce como covid prolongado o long covid, un término que apareció por primera vez en mayo de 2020 como un hashtag de Twitter y que se convirtió en el término oficial para referirse a un cuadro de síntomas persistentes que pueden durar incluso años. Se estima que esta condición afecta a una de cada diez personas que contraen el coronavirus, y un fenómeno que ha dejado expuesto una de las falencias de los sistemas de salud actuales: el covid prolongado es una enfermedad larga que, en muchos casos, impide que las personas vuelvan al trabajo, lo que ha causado problemas entre los empleadores, los seguros de salud y los trabajadores.
En un comienzo, muchos pacientes debieron lidiar con la incredulidad de algunos médicos, varios de los que incluso llegaron a decir que los síntomas prolongados eran psicosomáticos, a pesar de que la evidencia prueba que no es extraño que existan secuelas a largo plazo tras contraer otros virus, parásitos o infecciones bacterianas. “Hay menor prevalencia de covid persistente en los sujetos que se vacunan, lo que demuestra que la inmunidad previa es buena para controlar esta respuesta anómala al virus”, explica Mercedes López, especialista en Inmunología Clínica y Doctora en Ciencias Biomédicas de la Universidad de Chile, donde también es directora del Programa de Inmunología y Profesora Asociada.
Han pasado tres años desde que apareció el covid-19. Mirando hacia atrás, todo parece lejano e incluso distópico. ¿Qué fue lo que más te sorprendió de vivir una pandemia, en tu rol de inmunóloga?
—Es muy difícil referirse a esos días, porque en Chile, en particular, fueron bien especiales. No solamente ocurrió la pandemia, sino que estábamos en medio de un proceso histórico que todavía no termina totalmente. Es imposible separar ambos hechos. La mayor parte de la gente tiene ahí una especie de mezcla entre la revuelta social y la pandemia, con todas las consecuencias posteriores. En retrospectiva, lo más relevante para un inmunólogo o inmunóloga es darse cuenta de que las pandemias no son un hecho aislado. La humanidad ha tenido muchas, de mayor o menor magnitud que la que tuvimos con el covid-19. Y nos van a seguir acompañando. La última no es tan lejana en el tiempo: fue la pandemia por influenza española de 1918, luego de la que vino un manto de olvido. En ese sentido, lo más relevante es recordar las lecciones que hemos aprendido y generar plataformas permanentes que permitan actuar de forma rápida.
El sentido común nos dice que la experiencia aprendida de estos eventos nos debería servir para enfrentar los desafíos del presente. ¿Por qué se olvidó lo que aprendimos con las emergencias sanitarias del pasado?
—La verdad, no lo sé. Habría que preguntarle a un sociólogo, psicólogo o psicoanalista. Creo que son momentos en la historia de la humanidad particularmente estresantes, traumáticos. Chile pasó un gran trauma producto de la conjunción de una serie de cosas, además de la pandemia. Y eso hace, en general, que uno olvide. Los traumas tienden a olvidarse. Pero creo que hay una enseñanza que el sistema de salud chileno y mundial no debería olvidar: un sistema de salud público, fuerte, coherente, integrado, es la mejor herramienta para poder enfrentar emergencias de este tipo y asegurar la equidad en el acceso a la salud de todos y todas. Lo que vimos en muchos países, entre ellos Estados Unidos, es que gran parte del resultado en mortalidad y secuelas de la pandemia se vio atravesado por la clase social a la que pertenecían las personas infectadas. En Chile también lo vimos. Hay estudios que muestran la diferencia en morbimortalidad —enfermedad y mortalidad— en las distintas comunas de Santiago. Y la diferencia entre las más pobres y las más ricas es realmente abismante y vergonzosa. Hay una inequidad de base en salud que tenemos que resolver. La mayor parte de los expertos coinciden en que un sistema público integrado, que sea capaz de organizar y liderar la atención en salud, es sin duda la mejor estrategia que se puede tener en emergencias de este tipo.
Las diferencias sociales también eran notorias en el hecho de que mucha gente no podía hacer cuarentena porque necesitaba salir a trabajar, como los repartidores de comida o los reponedores en los supermercados. Gente que formaba parte de la primera línea desde otro frente y que tampoco estaban protegidas socialmente.
—Algo que se hizo patente durante la pandemia fue que es mucho más fácil hacer cuarentena en lugares o casas grandes, donde se tiene un montón de espacio para estar confinado, en comparación con la vivienda social chilena de la Región Metropolitana y del resto de las regiones, que es bastante pequeña, con un gran número de personas adentro. Hay una serie de factores que influyen no solo en las tasas de contagio, sino también en la gravedad de la enfermedad de esos grupos sociales. No importan solo los determinantes biológicos, la naturaleza del virus, su patogenicidad, la capacidad que tiene de producir daño en los cuerpos, sino también las condiciones sociales, culturales y económicas -es decir, los determinantes sociales de la salud-, que son fundamentales a la hora de evaluar los resultados de la enfermedad y de las emergencias sanitarias de este tipo.
¿Se estudian lo suficiente esos aspectos asociados al área de las humanidades y las ciencias sociales en las facultades de Medicina?
—Al menos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile se ha hecho un esfuerzo por incorporar ramos dentro de lo que se denominan las humanidades médicas, que son aquellos que ofrecen una mirada distinta a la biológica o de salud pública. Se requiere un fuerte impulso para que la humanidades médicas representen un porcentaje importante del currículum de los estudiantes de la salud, no solamente de medicina, sino del resto del equipo de la salud, porque permite entregar una visión mucho más integral del ser humano. Hablo de filosofía, psicología e incluso de arte, para aprender a mirar el cuerpo. Y obviamente de historia. Hay hechos impresionantes en la historia. Por ejemplo, uno podría preguntarse cuál es la primera profesional de la salud en Chile.
¿Eloísa Díaz?
—No es Eloísa Díaz, es una mujer que se llamaba Isidora Góngora, que salió de la Escuela de Matronas en 1836, casi 50 años antes que Eloísa Díaz. Sin embargo, ella no es conocida, no tiene ningún auditorio en nuestra facultad ni en la Universidad de Chile. Entonces sí, es absolutamente necesario que los y las estudiantes de la Universidad de Chile, de la Facultad de Medicina, comprendan y entiendan la historia de cómo se va transformando la salud.
Y no solo los estudiantes, sino también la ciudadanía. A muchos no nos enseñaron nada sobre las pandemias, con la excepción de la peste negra en la Edad Media. Esa era la única referencia que muchos teníamos cuando estalló la pandemia del covid-19.
—De hecho, las cuarentenas nacen justamente alrededor del 1300, en una ciudad que era una especie de colonia veneciana. Cuando empiezas a ver el traspaso de la gente del campo a la ciudad, cuando empezamos a generar las ciudades como estructuras en las que se vive, al principio la gente tenía que irse. Si tenían enfermedades que podían contagiarse, la gente era expulsada de la ciudad. Pero en la medida en que las ciudades se fueron organizando y haciendo más complejas, era mucho más difícil sacar a las personas, porque tenían lazos. Entonces se creó el tratado de Ragusa, en donde se señalan cuáles eran las características de las cuarentenas dentro de las ciudades, y eso tenía como objetivo no dejar que las personas salieran y murieran solas, sino que hicieran sus cuarentenas en casa. Ahí nace la idea. Y la cuarentena era un espacio de tiempo, eran 40 días, porque se entendía que los confinamientos tampoco podían ser de seis u ocho meses. Efectivamente nos enseñan la peste negra, pero deberían enseñarnos las pandemias de viruela que hubo en América cuando llegaron los conquistadores españoles, que fue donde se diezmó la población originaria americana. Eso está en los códices, en la historia, y a nosotros no nos lo enseñan. Bueno, es parte de la discusión que tendremos que dar sobre cómo estamos llevando la educación en nuestro país, no solamente universitaria.
Se suele olvidar que en el periodo de colonización una parte importante de la población murió porque los españoles trajeron enfermedades nuevas desde Europa.
—La población americana no tenía un sistema inmune preparado para esas enfermedades. Algo similar nos pasó cuando ingresó el virus SARS-CoV-2 al mundo. El punto fundamental es que nuestro sistema inmune simplemente no conocía ese virus. Fue un virus nuevo, y el sistema inmune tuvo que aprender de este virus para poder llegar a la etapa en la que estamos, donde la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró en mayo pasado el fin de la emergencia sanitaria. Pero tuvieron que pasar tres años con mucho sufrimiento y con muchas muertes de por medio para que el sistema inmune aprendiera a «conversar» con este nuevo virus. Algo similar a lo que pasó hace cientos de años.
Durante mucho tiempo pareció que la pandemia nunca iba a acabar, pero, como dices, la OMS dio por terminada oficialmente la emergencia sanitaria global. Sabemos que el covid no se ha ido, pero ¿qué significa este anuncio en términos concretos?
—La mayor parte de los expertos coinciden en que vamos a tener que aprender a convivir con el virus SARS-CoV-2, que tiene una dinámica bien especial, porque cambia muy rápidamente. Nuestra respuesta inmune no es tan duradera como lo es, por ejemplo, con la viruela o la poliomielitis. Por lo tanto, en esta dinámica de un virus que cambia y una inmunidad que no es tan duradera, el virus va a seguir circulando. En términos inmunológicos, que siga circulando hoy, en que la mayor parte de nosotros ya adquirió una inmunidad —porque nos infectamos o nos vacunamos—, hace que nuestra inmunidad se mantenga a un nivel suficientemente adecuado para que podamos protegernos y no caer de nuevo en la situación que tuvimos hace tres años. De todas formas, este virus sigue siendo muy complejo para la gente mayor, particularmente para los mayores de 70 años. Por eso el Ministerio de Salud insiste en que la población de riesgo, es decir, los mayores de 60 y en particular la población mayor de 70 años, se debe seguir inmunizando regularmente para poder controlar la enfermedad grave y la muerte.
Y también porque muchos pacientes han tenido que lidiar con el covid persistente y con el escepticismo de algunos médicos en un comienzo, cuando sus síntomas empezaron a manifestarse. Se llegó a decir incluso que eran psicosomáticos. ¿Por qué crees que existió esa sospecha y qué tiene de particular el covid prolongado si se compara con las secuelas que dejan otras enfermedades como el zika, la viruela del mono, la gripe o la fiebre del Nilo Occidental?
—El síndrome de covid persistente o covid prolongado es un síndrome postinfeccioso. Los síndromes postinfecciosos tienen que ver con la mantención de un grupo de síntomas y de signos clínicos de distinta naturaleza, y se manifiesta en los pacientes después de un tiempo de haber terminado la infección aguda por su patógeno. Eso ocurre con un montón de infecciones. Lo que creo que hace al covid persistente más complicado es que, en primer lugar, irrumpió en medio de una pandemia donde teníamos otras prioridades, no solamente atender la secuela de la enfermedad. Teníamos que resolver un problema de infección aguda, pues los pacientes se estaban muriendo. En segundo lugar, como es un síndrome nuevo, se conoce poco y se caracteriza por tener varios síntomas en órganos distintos. Síntomas que muchas veces no son claros, que cambian en el tiempo, y eso hace muy difícil la caracterización clínica.
¿Cómo distinguimos el síntoma de alguna enfermedad biológica de un síntoma de covid prolongado?
—Esa es la pregunta central. Primero, es importante señalar que el síndrome de covid persistente existe. Su prevalencia, es decir, el número de casos, ha ido variando hacia la baja en el curso de la pandemia. Al principio, se pensaba que más o menos un 50% de la gente podía tener covid persistente, debido a las secuelas que los pacientes experimentaban después de su paso por la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI). En su fase aguda, los pacientes permanecían varias semanas en la UTI, a diferencia de lo que pasa con otras enfermedades respiratorias. Ahora, tres años después, la prevalencia ha ido bajando, entre otras cosas porque estamos inmunizados. Tenemos inmunidad natural y adquirida. Hay una serie de estudios que demuestran que hay menor prevalencia de covid persistente en los sujetos que se vacunan, lo que demuestra que la inmunidad previa es buena para controlar esta respuesta anómala al virus. Dicho eso, también se vio que el covid persistente podía estar asociado a personas con síntomas leves y moderados. La OMS define al covid persistente como una condición, como una entidad, le da un número para que los clínicos puedan diagnosticarlo. Y lo define como aquellos síntomas que aparecen cuatro semanas después de haber terminado su episodio agudo, y que se mantienen durante dos meses o más. Esos síntomas pueden mantenerse en el tiempo, pueden ser síntomas nuevos o síntomas que, habiendo desaparecido, vuelven a aparecer. Dicho eso, el problema es que estos síntomas son múltiples. La mayor parte está en la esfera cognitiva y respiratoria. Y de aparato locomotor, cardiovascular, etcétera. En lo cognitivo se asocia fundamentalmente a la falla en la atención, en las funciones ejecutivas, en la memoria reciente. En el fondo, la persona está menos hábil para hacer cosas que antes hacía muy bien, muy rápido, que le eran muy fáciles, y ahora son mucho más difíciles.
En inglés lo llaman brain fog, un cerebro que está algo atontado.
—Sí, se habla de niebla mental. En general, estos déficits cognitivos se asocian a alteraciones en el sueño. Y ese es solo un bloque de síntomas. El otro tiene que ver con dolores varios. Dolores musculares, falta de aire, con tos o sin tos. Síntomas del aparato locomotor, cansancio, y otra serie de síntomas cardiovasculares que tienen que ver con alteraciones metabólicas, intolerancia a la glucosa, aparición de diabetes, palpitaciones, taquicardia y otros, ya sean síntomas dermatológicos, oftalmológicos o ginecológicos. Diría que hay dos cosas cardinales. La primera es que el covid persistente es un diagnóstico que debe ser de descarte, es decir, uno tiene que descartar otras patologías más prevalentes para que se pueda llegar al diagnóstico de covid persistente. Esto no es nuevo en medicina. Los médicos o médicas especialistas que tratan enfermedades raras conocen muy bien esto que llamamos diagnósticos de exclusión. Otra cosa cardinal es el impacto que estos síntomas tienen en la calidad de vida de las personas, ya sea familiar, personal o laboral. Y otro problema es que los pacientes se sienten muy frustrados porque, como decías, no les creen. En general, las mujeres son las que más reclaman, tienen o sienten esta secuela, y eso hace que podamos conversar sobre las dificultades que tiene nuestro género para poder ser diagnosticado, porque en general se asume que muchos síntomas tienen que ver con características de la personalidad atribuida a las mujeres.
Estereotipos de género.
—Claro, la salud para el género masculino. En fin, eso retrasa mucho el diagnóstico, pero hay otro hecho que es fundamental, y es que nuestro sistema de salud es uno muy fragmentado, en donde la atención en salud es una atención por sistema. Las teorías más asentadas sobre covid persistente dicen que se debe a una desregulación de la respuesta inmune, a niveles variables de persistencia viral en los tejidos. Entonces, esta es una condición sistémica, es decir, afecta a varios órganos a la vez. Y nuestro sistema de salud está en general preparado para que nos atiendan por sistemas. Si tengo tos, voy al broncopulmonar; si me duele el estómago, voy al gastroenterólogo, pero estos pacientes requieren de una atención integral. Su frustración, y la de clínicos y clínicas, no solo se debe a la complejidad del síndrome de covid persistente, sino también a un sistema de salud que está construido sobre la desagregación, cuando nosotros no somos un pulmón ni un estómago, somos un cuerpo completo. Hay que conversar sobre estos temas para ver cómo podemos generar lecciones o aprendizajes que nos permitan mejorar la atención de salud de nuestros pacientes.
¿Qué tiene que hacer alguien si sospecha que tiene covid prolongado?
—Lo que recomendaría es que fuera a un médico familiar, o a un médico internista de adultos, si es un adulto. En el fondo, que sea el médico de cabecera, para que él vaya coordinando las visitas a los distintos especialistas según fuera el caso. Alguien que permita coordinar y centralizar toda la información que estos pacientes entregan. Tiene que haber un médico que guíe al paciente para indicarle el mejor camino.
En Chile se hablaba poco del tema hasta que la exministra Ana Lya Uriarte tuvo que renunciar a su cargo por una anemia producida por covid persistente. Tuvo que extender su licencia, y para justificar su inasistencia, tuvo que hacer público su diagnóstico, lo que es bastante cuestionable si pensamos en el derecho a la privacidad.
—Lo que pasó con la exministra Uriarte permitió poner sobre la mesa el tema, con todos los bemoles que señalas. Y también permitió desmitificarlo. Los síndromes postinfecciosos existen. Se han descrito en otros virus. No es raro que tengamos este síndrome después de las grandes tasas de infección que tuvimos por SARS-CoV-2. El porcentaje de personas afectadas no es tan grande como al principio. Existe, y sigue siendo complicado. Un 5 o un 10% es un número importante. Pero ha ido disminuyendo con el tiempo. Las inmunizaciones y las vacunas han logrado bajar esta sintomatología, y en la mayoría de los casos los síntomas se resuelven con los meses. No es muy rápido, pero tampoco es muy lento. Hay pacientes que permanecen con síntomas, por tanto, es bueno hacer el diagnóstico y poder entregarles algunas posibilidades terapéuticas que hoy se están estudiando en otros países.
*Esta entrevista fue editada para el formato escrito. Fue transmitida el 19 de mayo en el programa Palabra Pública, de Radio Universidad de Chile.
