Chile ha sido capaz de implementar con éxito una campaña de vacunación contra el covid-19. Entre los factores que convergieron para hacer posible este logro destacan la gestión de gobierno para concretar la obtención de vacunas, los contactos internacionales de nuestra comunidad científica que resultaron esenciales para establecer diálogos con los productores y la larga tradición de un sistema de salud estructurado, capaz de llevar a cabo rápida y ordenadamente un programa de vacunación masiva.
De esta campaña surgen múltiples observaciones que inspiran a la reflexión y al diálogo. Todos los países han debido preguntarse autocríticamente cómo podrían haber estado mejor preparados para enfrentar la pandemia. En el nuestro, el hecho de que la crisis sanitaria y económica haya seguido a un estallido social, nos ha obligado a situar cada momento en la evolución del enfrentamiento al covid-19 dentro del contexto de un modelo de sociedad que hoy se evidencia no solo ideológicamente extremo (asunto que siempre supimos, puesto que había un ideario que se estaba llevando a límites inexplorados; era algo confeso o, más bien, proclamado con orgullo) sino, además, carente de una flexibilidad adaptativa sorprendente.
Uno de esos extremismos más notables, que se ve drásticamente interpelado, es el individualismo. Digamos, de partida, que uno no vacuna personas para protegerlas tal como uno indica un medicamento a un paciente portador de una patología. No se vacunan individuos. La campaña opera sobre otro ente: la población. Para erradicar una pandemia se vacuna a una población. Las vacunas son gratuitas no por motivos caritativos, sino porque sería absurdo y contradictorio no vacunar a un segmento de la población que luego perpetuaría la enfermedad.
La campaña de vacunación, por lo tanto, nos recuerda que hay niveles de integración y complejidad. Hay cuestiones que se han de analizar a nivel de los individuos, pero hay otras en que es imprescindible un nivel de complejidad superior que es la sociedad. Hemos constatado tantas veces el error de no hacerlo. Un ejemplo: concebir un financiamiento de la educación superior basado en individuos que se endeudan para obtener un título. Otro: desestimar la salud comunitaria de atención primaria en los territorios para enfatizar la atención terciaria en clínicas y hospitales. Otro: promover un sistema previsional incapaz de venir en ayuda de la ciudadanía en una contingencia como la que estamos viviendo. Tarde o temprano, la mercantilización de funciones tales como la salud, la educación, la ciencia, la universidad, el deporte e incluso el arte, ha de entrar en confrontación tan profunda como explícita con las tradiciones que les han dado sentido e identidad a esas funciones.
La decisión que un individuo toma en el sentido de vacunarse o no, no tiene implicancias solo para él. Es una resolución que repercute en la sociedad de la cual él es parte. Esa decisión más vale que la tome con la mayor racionalidad y conocimiento de causa posible. Esto nos lleva a otro punto crucial que la pandemia devela: la información que recibe la ciudadanía y la forma de interactuar entre la política, que debería dar explicaciones fundadas de sus actos, y la sociedad, que debería poder distinguir entre una propuesta populista y una propuesta responsable. Es muy distinta la política cuando se tiene una ciudadanía bien informada.
Son notables los esfuerzos hechos desde las universidades para aportar datos objetivos a las autoridades. Estos deben ser comunicados de modo de contribuir a un intercambio de ideas racional. La recomendación de vacunarse y la aprobación de una determinada vacuna se cimientan en ese largo camino que la humanidad emprendió hace varios siglos, y que llamamos ciencia. Tiene que ver con los factores que, en cualquier disciplina, determinan una toma de decisión fundamentada, en el entendido de que cualquier materia a ser decidida conlleva riesgos por acción y por omisión, y que la recomendación que la autoridad haga habrá de haber sopesado tal bifurcación. Resulta pertinente recordar que la necesidad de contar con una ciudadanía bien informada está en la base de nuestro esfuerzo por reinstalar un canal de televisión de la Universidad de Chile.
Tuvimos por más de cien años un centro productor de vacunas. En otro ejemplo insuperable de reduccionismo y simplificación propios del exceso ideológico, ese centro fue desmantelado bajo el argumento de que era más barato comprar las vacunas en el extranjero. Hemos propuesto volver a tener un centro productor de vacunas. Podemos desarrollarlo en Carén, donde en estos días se inauguran dos centros tecnológicos, uno de la construcción y otro de los alimentos, los que también se fundamentan en la convergencia de la academia, el Estado, la empresa y entes internacionales.
Debemos fortalecer la presencia de la ciencia chilena en el concierto de la ciencia mundial. Entender que hay pocas decisiones estratégicas políticas más relevantes que las concernientes al desarrollo de ciencia y tecnología vinculadas a nuestras universidades. Nunca resignarnos a una supuesta división mundial del trabajo en la que solo nos correspondería administrar una economía extractiva y exportadora. Así, otra gran lección que nos deja la pandemia es avanzar a constituirnos en una sociedad de conocimiento y lograr un cambio en nuestra matriz productiva.
La pandemia encontró un país en medio de una crisis y obligado a reflexionar sobre los principios en que se había basado por décadas su modelo de sociedad. Nos ha traído un lente de aumento que nos ha permitido ver magnificadas las consecuencias de imponer dogmáticamente reglas de mercado en educación, salud y en las más diversas áreas de la vida nacional que, las más de las veces, amenazaron con afectar profundamente sus sentidos y valores. Hoy habremos de reconstruir estos ámbitos reinstalando cuestiones tan básicas como la cohesión nacional, la primacía de la colaboración por sobre la competencia o que la suerte de cada uno está inevitablemente vinculada a la de la sociedad en su conjunto.
La crisis de la salud pública en nuestro país se viene desarrollando desde hace un par de décadas. El gasto público en salud en Chile es más bajo comparado con los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), y durante el 2019 el porcentaje disminuyó en 0,11 puntos respecto de 2018 (5,4% y 5,51%, respectivamente, del Producto Interno Bruto –PIB–). Si estas cifras se llevan al gasto en el sector público, este porcentaje es aún menor, lo que se traduce en menor infraestructura, menor dotación de recursos humanos, falta de insumos, falta de equipos de alta tecnología, largas listas de espera, pocos recursos destinados a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, entre otras variables. Todas estas son condiciones a las que se enfrenta de manera permanente la población que se atiende en el sector público (78%). El desfinanciamiento y las limitaciones en la respuesta del sistema en su conjunto frente a las necesidades de salud de la población fueron parte sustancial de las demandas elaboradas desde la sociedad civil durante el estallido social, que puso sobre la mesa los cambios estructurales que el sistema de salud necesita.
Ilustración: Fabián Rivas.
No es de extrañar entonces que en el contexto de crisis basal, la crisis provocada por la pandemia haya puesto de manifiesto nuevamente las condiciones desiguales en las que vive nuestra población, desnudando las deficiencias que nuestro sistema tiene para enfrentarlas. La salud es expresión de cómo se han experimentado los determinantes sociales desde que las personas nacen y aquellos determinantes relacionados con el sistema de salud. De manera fundamental, influye la estratificación social, entornos y condiciones de vida a nivel colectivo con su resultado en los estilos de vida. El contexto de la actual epidemia es una situación que por afectar simultáneamente a toda la población deja muy al desnudo las determinaciones sociales, incluido el propio sistema de salud. Las desigualdades en salud son materia conocida, y en este contexto resulta evidente que se requiere abordar con recursos y estrategias factores que están determinando una mayor carga de morbilidad y mortalidad. En nuestro país, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las patologías que generan una mayor tasa de mortalidad y representan alrededor de un 27% y 25% del total de las defunciones, respectivamente.
Las enfermedades cardiovasculares están muy relacionadas con los estilos de vida (sedentarismo o alimentación saludable) y factores de riesgo en los cuales nuestro país está en los primeros lugares del ranking de la OCDE, con altas frecuencias de consumo de tabaco, obesidad, hipertensión y diabetes, siendo varios de estos factores más prevalentes en el nivel socioeconómico más bajo. En niños, preocupa la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, la que alcanza cifras cercanas al 45%, lo que debe ser abordado con urgencia dado el riesgo que representa para la salud mantener esta condición.
Un aspecto relevante para el análisis en el contexto de pandemia ha sido el rol fundamental de la Atención Primaria en Salud (APS), pieza clave de la red asistencial en la respuesta territorial, cuya ausencia, por definición, en el sistema privado ha mostrado la cara de ese subsistema en términos de su compromiso real con la salud de las personas. En esta pandemia, las labores de seguimiento y trazabilidad, principales actividades en el enfrentamiento de la misma, representan el acompañamiento preventivo que no es posible garantizar desde lo privado. Es fundamental hoy y mañana destinar más recursos para fortalecer a la Atención Primaria que, bajo el Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitario, tiene como desafío implementar las acciones de promoción y prevención, y favorecer la participación comunitaria, empoderando a la ciudadanía como agente de cambio de su propia situación de salud. Para ello, antes de la pandemia, se había establecido como mínimo necesario que el per cápita aumentase de $7.000 a $10.000, pero hoy, en función de la pandemia, parece claro que también es relevante repensar la forma de financiamiento de la APS. En relación a la participación de la comunidad organizada, esta ha tenido un papel relevante a nivel territorial, muchas veces sin un diálogo posible con las estructuras del gobierno local, lo que ha dejado de manifiesto las deficiencias actuales en los mecanismos y las limitadas formas de participación y transferencia de poder a las personas y comunidades. Las organizaciones sociales y comunitarias han desplegado su trabajo no sólo en tiempos de crisis, sino siempre que el Estado no ha logrado dar respuesta con el sentido de urgencia requerido a las necesidades básicas de grupos más vulnerables.
El ambiente psicosocial es parte fundamental en las determinaciones sociales de la salud, y evidentemente estas van mucho más allá de las políticas del sector salud, pues involucran un amplio espectro de políticas públicas intersectoriales, las que deberían estar orientadas a hacer posible una mejor calidad de vida y evitar la enfermedad, disminuyendo las brechas de desigualdad en la salud en su más amplio sentido. Para ello se requiere que concurran sectores como economía, trabajo, vivienda, medio ambiente y otros, cuyas políticas también deberían estar al servicio del bienestar de la población. Hemos visto en esta pandemia que la falta de enfrentamiento conjunto de las dimensiones sanitarias, sociales y económicas ha llevado a que sólo un segmento acotado de la población haya podido “quedarse en casa”, lo que ha dado como resultado un elevado número de casos y personas contagiantes, que nos podrían mantener en una situación peligrosa de endemia prolongada mientras no se cuente con una vacuna. Esta situación ha afectado con mayor fuerza a comunas en que se concentran determinantes como menor nivel socioeconómico, mayor hacinamiento, mayor porcentaje de personas migrantes, precariedad e informalidad laboral, entre otras. Es fundamental comprender, como sociedad, que en la medida en que los países disminuyen la desigualdad, también alcanzan mayor nivel de bienestar y paz social, lo que va acompañado de mayor progreso. De esta manera, las acciones que se realicen hoy o la falta de ellas tendrá sus resultados en el mediano o largo plazo, por eso resulta urgente actuar: no se puede esperar resultados diferentes si no se generan cambios.
“En la medida en que los países disminuyen la desigualdad, también alcanzan mayor nivel de bienestar y paz social, lo que va acompañado de mayor progreso”.
A nivel del sistema de salud se requiere de una reforma estructural que, en el marco de una nueva Constitución, nos conduzca hacia un sistema público universal de salud, con una red pública fortalecida y sin lucro, lo que permitirá avanzar hacia una reducción de las inequidades en salud. También se necesita transitar desde el modelo biomédico orientado a la atención de salud y la sobremedicalización, que ha quedado en evidencia en el enfrentamiento inicial de la pandemia, hacia un modelo de salud pública colectiva. Un modelo de atención que, más allá del discurso, tenga su eje en la APS, que considere las particularidades del territorio y las necesidades de salud de su población, que reconozca los saberes de pueblos originarios, que participe activamente del empoderamiento de su comunidad para el ejercicio de sus derechos en salud, a fin de que alcance mayores niveles de participación y le permita ser corresponsable del proceso de salud.
La pandemia también ha puesto de manifiesto la necesidad de que la gestión pública del sector salud cuente con profesionales sólidamente formados en salud pública. Nuestra Universidad de Chile, a través de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina, forma anualmente entre 60 y 70 estudiantes de posgrado y especialidad médica en salud pública, y cuenta con el único Doctorado en Salud Pública de nuestro país. Adicionalmente, la formación de más de mil estudiantes al año en cursos y diplomas de educación continua permite la actualización de un importante grupo de profesionales de instituciones públicas. Pero, sin duda, se requiere un mayor aporte financiero del Estado para que las universidades públicas puedan cumplir con su rol en la formación de profesionales y equipos capaces de enfrentar los desafíos actuales y futuros, mucho más allá de los recursos individuales. En el ámbito de la investigación, la Universidad de Chile ha respondido con mucha creatividad y potencia frente a las necesidades que ha levantado la pandemia, y esto ha dejado de manifiesto las limitaciones en la disponibilidad de fondos para la investigación en el área de salud pública.
La pandemia deja a su paso aprendizajes e interrogantes e interpela a toda la institucionalidad pública a realizar los cambios necesarios para enfrentar los grandes desafíos del país y responder frente a las legítimas demandas de justicia social de la ciudadanía.
Está claro que la única vía para aplacar de manera efectiva la pandemia es la elaboración de una vacuna. Más de 100 equipos de investigación en todo el mundo se han volcado frenéticamente en su búsqueda y Chile no es la excepción. Sin embargo, hace décadas que nuestro país detuvo la fabricación de vacunas y medicamentos y hoy dependemos exclusivamente de la labor de laboratorios farmacéuticos extranjeros. Expertos explican nuestro actual escenario y por qué sería importante impulsar una industria de investigación y producción científica nacional.
Por Denisse Espinoza A.
Las primeras luces en la instalación de políticas de salud pública en Chile se originaron a raíz de una epidemia. Durante el siglo XVIII, la viruela mató a 15 millones de personas en el mundo en un periodo de 25 años y en Chile los primeros brotes generaron una mortandad de más de 38 mil personas. La viruela había llegado al territorio tempranamente con la colonización en el siglo XVI, y el contagio, al igual que con el Covid-19, se producía por el contacto físico con una persona enferma o por el contacto con fluidos u objetos contaminados. En los años 20 y debido a que la enfermedad seguía latente en el país, autoridades y médicos como Alfonso Murillo debatieron sobre la necesidad de crear una ley de vacunación obligatoria, pero la medida fue rechazada por parlamentarios de tendencia liberal, quienes esgrimieron que la vacuna hasta ese momento había sido un fracaso y que atentaba contra las libertades individuales.
Recién en los años 50 y con la aparición de nuevos casos en Santiago y Talca, se inició una campaña de inmunización masiva de la población que duró varios años y que involucró al Estado con vacunas elaboradas por el Instituto Bacteriológico de Chile (actual ISP) y que permitió erradicar por completo la enfermedad del país en 1959, 10 años antes de que se produjera el último caso en Latinoamérica, detectado en Brasil.
La historia de la exitosa lucha contra la viruela nos vuelve a dar esperanzas en el actual contexto de la pandemia del Covid-19; fortalece la confianza en la ciencia y al mismo tiempo nos recuerda que estas batallas no son instantáneas y que se necesita, además, la experiencia y el compromiso de todos los sectores de la ciudadanía para llegar a buen puerto. “Una cura para el Covid-19 sería eliminar este virus del planeta. Esto es extremadamente difícil, pero ha ocurrido anteriormente con la viruela gracias a que se logró la vacunación e inducción de respuesta inmune en un gran porcentaje de la población humana”, reafirma el inmunólogo y académico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Alexis Kalergis. “Otro ejemplo de erradicación de microorganismos que está en progreso es el caso de la poliomielitis y del sarampión. Ambas enfermedades se estaban logrando eliminar de la población humana gracias a la vacunación, sin embargo, en varios países las personas comenzaron a decidir no vacunar a sus hijas o hijos y esto ha resultado en rebrotes de estas enfermedades”, cuenta.
El inmunólogo y académico de la UC, Alexis Kalergis.
Kalergis sabe bien lo crucial que es el efecto de las vacunas en el combate de las enfermedades infectocontagiosas. Él mismo estuvo detrás de la creación de una vacuna contra el virus sincicial, principal causante de enfermedades infecciosas respiratorias en lactantes y niños pequeños, la que le llevó 15 años de estudios y que se convirtió en la única en el mundo que puede ser aplicada en recién nacidos, lo que le ha valido varios reconocimientos en Chile y el extranjero. Por estos días, y desde enero pasado, lidera la respuesta científica concreta a la actual pandemia con la investigación de una vacuna “hecha” en Chile. “Hemos completado ya el diseño conceptual y hemos avanzado en la formulación de algunos de los prototipos con los cuales estamos actualmente desarrollando los ensayos preclínicos, que corresponden a las pruebas a nivel de laboratorio que demuestren seguridad e inmunogenicidad efectividad en modelos experimentales”, cuenta el académico, quien es director del Instituto Milenio de Inmunología e Inmunoterapia (IMII) e investigador del Consorcio Tecnológico en Biomedicina Clínico Molecular (BMRC).
El paso siguiente tras estos ensayos es formular la vacuna con un plan de manufactura que cumpla con las regulaciones nacionales e internacionales, para luego realizar estudios clínicos, es decir, pruebas en grupos humanos, para evaluar su seguridad e inmunogenicidad. Sin embargo, aunque el equipo de Kalergis llegara a un prototipo exitoso de una vacuna, lo cierto es que en Chile es imposible elaborarla, simplemente porque no existe en el país ningún laboratorio o centro que se dedique a ello.
“Chile ha tenido una política de inmunización de la población sistemática durante muchas décadas que ha permitido mantener enfermedades erradicadas del país, que en otros países no las tienen, como el sarampión o la tuberculosis. Esa tradición iba acompañada del esfuerzo del Estado a través del Instituto de Salud Pública para generar esas vacunas. Sin embargo, entre la década del 90 y el 2000 surgió la idea de que ya no merecía la pena mantener esas capacidad de producción porque siempre era posible, más viable y menos costoso comprar las vacunas en el extranjero, es decir, importarlas desde países desarrollados”, explica el doctor Flavio Salazar, vicerrector de Investigación y Desarrollo de la Universidad de Chile y director alterno del Instituto Milenio de Inmunología e Inmunoterapia.
Hoy en Chile, todas las vacunas son obtenidas desde laboratorios extranjeros a través de una licitación de Cenabast (Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud) para seleccionar a los proveedores o bien los mismos laboratorios farmacéuticos privados realizan importaciones directas. Las consecuencias a largo plazo de la decisión de traer todo desde afuera quedan claras frente a la actual crisis sanitaria, cuando literalmente el mundo entero necesita una vacuna. “Chile desarmó todas las capacidades que tenía de generar vacunas y hoy lo único que hace la autoridad es evaluar y hacer exigencias regulatorias para vacunas que lleguen desde el extranjero. Lo que sucede entonces es que cedes tu soberanía, hoy no tenemos ninguna autonomía para aplicar tal o cual vacuna, sino que vamos a tener que esperar a ver cuál será la que apliquen en EE.UU. o Europa”, agrega Salazar.
Sin embargo, el esfuerzo que realiza Alexis Kalergis y su equipo no es en vano. La primera etapa de investigación para un prototipo de vacuna es la clave en la elaboración final de una. Es además parte del acervo científico de un país y permite sin duda seguir teniendo expertos en el tema. Lo ideal, claro, sería que estas iniciativas nacieran desde los Estados, fueran parte de una política nacional y no instancias privadas de universidades o centros, que aunque loables, se hacen insuficientes. “Mejorar esta situación debería ser uno de nuestros grandes desafíos como país, a fin de dejar de depender de la producción extranjera y poder asegurar el acceso permanente de nuevas vacunas y medicamentos seguros para nuestra población. Una infraestructura de este tipo requiere el trabajo conjunto entre la ciencia, el Estado, el sector privado y la ciudadanía. Nuestra investigación ha recibido recientemente el apoyo de la Fundación COPEC-UC, cuyo aporte actúa como catalizador del proceso de generación de conocimiento y su transferencia hacia la sociedad”, cuenta Kalergis.
Además, el científico señala otro punto importante: el acceso a una vacuna efectiva puede ser prioridad para quienes estén involucrados en su investigación de primera mano. “Es importante explorar múltiples caminos de acción para garantizar el acceso a una vacuna. Uno de estos sin duda es el desarrollo en Chile de investigación científica para la generación de prototipos locales, dado que eso nos posiciona en el mapa de desarrolladores de vacunas. La colaboración con grupos y organismos internacionales es clave, porque podemos conocer y acceder de primera fuente a los avances hechos por otros equipos. Esto podría favorecer que podamos acceder con mayor facilidad a las nuevas vacunas que se puedan ir generando”, explica.
Aunque el problema no sea realmente acceder a la “receta” exitosa de una vacuna, ya que probablemente la OMS se encargará de liberarla, sí lo es contar con las plataformas y capacidades de producción para elaborarla y distribuirla. En el caso del Covid-19, el tema es más complejo debido a la cantidad de ellas que se necesitan. En ese sentido, la Fundación de Bill Gates ya anunció que construirá fábricas para siete vacunas diferentes, a pesar de que se terminen eligiendo sólo dos de ellas, “sólo para no perder tiempo”, dijo el multimillonario. Mientras que Vijay Samat, experto en fabricación de vacunas, reconoció que “Estados Unidos sólo tendrá capacidad para producir en masa dos o tres vacunas. La tarea de fabricación es insuperable, llevo noches sin dormir pensando en ello”, dijo a The New York Times.
El doctor y vicerrector de Investigación y Desarrollo de la Universidad de Chile, Flavio Salazar.
Lo que se viene en cuanto a fabricación de vacunas bien puede ser brutal. “Probablemente van a haber contratos de quienes desarrollan las vacunas y con quienes las produzcan a gran escala, y luego otros contratos para quienes las van a distribuir y los diferentes gobiernos, etc. Habrá también una presión política de los gobiernos por obtenerla y luego la discusión sobre la gratuidad que debería tener la aplicación de la vacuna; sin embargo, alguien debe pagar el costo de ella. Es un tema complejo y obviamente hay una ansiedad al sentirnos expuestos y totalmente vulnerables ante una enfermedad que no tiene cura”, señala Flavio Salazar, quien matiza esta gravedad. “Digamos que lo bueno de esta enfermedad es que tiene un efecto mortal en una porción pequeña de los pacientes. La mayoría no va a tener síntomas, algunos no se van a dar cuenta y otros van a tener síntomas menores”.
La carrera por una vacuna
Hoy, el mundo científico está en una verdadera cuenta regresiva para hallar una vacuna que funcione y así poder comenzar a detener los contagios de Covid-19 y las muertes que ya se alzan sobre las 320 mil personas en el mundo. Sin embargo, todos coinciden en que los tiempos mínimos para el hallazgo de una son de al menos 12 o 18 meses y estos plazos no incluyen lo relativo a la manufactura y la distribución de la vacuna para su uso masivo. Además, como regla general, los investigadores no comienzan a inyectar a personas con vacunas experimentales hasta después de rigurosos controles de seguridad. Primero prueban la vacuna en pocas docenas de personas, luego en cientos y miles, pero entre cada una de estas fases deben pasar meses de control, por lo que si se sigue la manera convencional de producción de vacunas, no hay forma en que se llegue al plazo de los 18 meses.
En la década de 1950, por ejemplo, se aprobó un lote de una vacuna contra la poliomielitis que estaba mal producida. Esta contenía una versión del virus que no estaba del todo muerto, por lo que los pacientes contrajeron nuevamente la polio y varios niños murieron. Además, ¿puede una vacuna prometedora en realidad hacer que el virus se contagie más fácil o empeorar la enfermedad? Esto ha sucedido, de hecho, con algunos medicamentos contra el VIH y vacunas para la fiebre del dengue, debido a un proceso conocido como “mejora inducida por la vacuna”, en el que el cuerpo reacciona inesperadamente y hace que la enfermedad sea más peligrosa. Con las vacunas no se juega.
Tradicionalmente, las vacunas funcionan mediante la creación e ingreso de una versión debilitada del virus, suficientemente similar al original como para que el sistema inmune esté preparado si es que la persona está expuesta a una infección completa en el futuro, lo que ayuda a prevenir enfermedades. Por ejemplo, en el caso del virus de la influenza, los laboratorios van desarrollando vacunas nuevas cada año, donde a la “receta” original se le suman “ingredientes” según las mutaciones que haya adquirido el virus ese año; entonces, los laboratorios se van adelantando a estas mutaciones y permitiendo que la población se mantenga inmune para la siguiente temporada. Con suerte, el Covid-19 se sumará a la lista de enfermedades de infecciones respiratorias que ya existen, junto al virus sincicial, la influenza y el resfrío común, y que son tratadas con vacunas o medicamentos.
Hoy, el panorama aún es complejo y los cierto es que sólo dos de los 76 candidatos a vacunas que la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene en su radar han optado por ese enfoque tradicional que lleva mucho más tiempo desarrollar. La mayoría confía en la vía rápida y en que el sistema inmune no necesite ver el virus completo para poder generar municiones que lo combatan, sólo una parte bastaría y en el caso del Covid-19, esa parte son las protuberancias, conocidas como proteínas de espigas, que forman ese halo o “corona” alrededor del virus.
Uno de las primeras que realizaron ensayos clínicos, sólo ocho semanas después de la publicación de la secuencia genética del Covid-19, fue la empresa estadounidense Moderna, que anunció esta semana que los primeros 45 voluntarios vacunados ya desarrollaron anticuerpos que podrían neutralizar el virus. Con esto, la empresa recibió autorización para iniciar, en las próximas semanas, un segundo ensayo clínico con 600 participantes, y si todo sale bien, en julio iniciarían el ensayo con miles de personas.
La vacuna de Moderna es de tipo ARN, una molécula mensajera monocatenaria que normalmente entrega instrucciones genéticas del ADN, enrolladas dentro de los núcleos de las células, a las fábricas de producción de proteínas de la célula fuera del núcleo. En este caso, el ARN ordena a las células musculares que produzcan la inocua proteína espiga como una advertencia para el sistema inmune.
Otros que evalúan ensayos en humanos son la compañía china CanSino Biologics y un equipo de la Universidad de Oxford dirigido por la profesora Sarah Gilbert. Ambos usan virus inofensivos que han sido desactivados para que no se repliquen una vez que ingresan a las células. Estos vehículos de entrega se conocen como «vectores virales no replicantes».
Otro enfoque que se está desarrollando es el de la empresa estadounidense de biotecnología Inovio, con una vacuna que usa ADN para llevar instrucciones que convierten la proteína espiga en células, que se transcribe en ARN mensajero, el que luego ordena a las fábricas de proteínas que comiencen a bombear la proteína espiga enemiga. Eso sí, no existen en el mercado vacunas de ARN o ADN probadas en humanos, por lo que estos experimentos, de ser exitosos, significarán un gran salto en el desarrollo científico de inmunología.
Pero ¿qué sucede si no se encuentra jamás una vacuna adecuada para esta pandemia? Según los científicos, esto sería bastante improbable debido a la baja tasa de variabilidad que ha presentado el virus, lo que permite que los ensayos no tengan la mutación como un factor de riesgo. A pesar de esto, ha sido inevitable que el Covid-19 viva a la sombra de otro virus mucho más impredecible y molesto, para el cual, tras 40 años de investigación, aún no se ha podido encontrar una vacuna efectiva: el VIH.
La experiencia del VIH
Varias publicaciones han intentado establecer similitudes entre el Covid-19 y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), e incluso a fines de abril circuló la declaración que hizo el virólogo francés Luc Montagnier, reconocido en 2008 con el Premio Nobel justamente por haber descubierto el virus del VIH, que apuntaba a que el Covid-19 contenía material genético del VIH y que bien podría haber sido creado en un laboratorio mientras alguien buscaba una vacuna contra el SIDA.
La inmunóloga y ex decana de la Escuela de Medicina de la U. de Chile, Cecilia Sepúlveda
Hasta hoy no hay ninguna prueba que asegure esta teoría y lo cierto es que el Covid-19 se ha expresado de manera bastante diferente al VIH. Así lo afirma la inmunóloga Cecilia Sepúlveda, ex decana de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile y quien se ha dedicado a fondo a investigar el virus del VIH. “Ambos virus pertenecen a familias completamente diferentes. En términos de la estructura del virus son totalmente distintos, la única similitud que tiene es que ambos son virus que tienen como material genético el ARN, pero en el caso del VIH es una doble hebra de ADN, y en el caso del virus SARS-COV 2 (que da como resultado la enfermedad Covid-19) es una hebra simple. Otra similitud es que ambos son virus envueltos en una especie de capa protectora de la cual emergen partículas virales que son las que le sirven a ambos para adherirse a los receptores en el ser humano y que les va a permitir la entrada a la células del individuo, pero son completamente diferentes en cuanto a estructura molecular y componentes”, dice la académica.
“En cuanto a los mecanismos de transmisión del virus también son diferentes, en el caso del VIH es a través de transmisión sexual, de sangre contaminada o de la madre al hijo durante el embarazo, mientras que en el caso del SARS-COV 2, la transmisión es viral, a través de gotitas de saliva y secreciones respiratorias que saltan de una persona a otra, y por eso este virus es tan contagioso, sin embargo, en términos de letalidad, el VIH es mucho mayor, ya que si no es tratado, las personas siempre van a morir, mientras que el Covid-19 tiene una baja letalidad”, agrega Sepúlveda.
El VIH fue identificado en 1984 y desde 1987 que se está intentando producir una vacuna con más de 850 ensayos clínicos, todos fallidos. La dificultad radica principalmente en la capacidad que tiene el virus de mutar cada vez que se replica al interior de las células que infecta, además de ser capaz de esconder algunas de sus estructuras y de evadir la respuesta inmune. De hecho, el blanco del VIH es el sistema de defensas del ser humano; es decir, justamente la estructura que debe dar respuesta inmunológica contra el virus, queda bloqueada.
“En el último tiempo hubo un ensayo clínico que fue bastante prometedor en Sudáfrica, que llevaba más de un año y medio estudiándose en más de 4.500 personas, pero se tuvo que detener porque se vio que entre las personas que recibieron la promesa de vacuna, se contagiaron de la misma manera que las personas que recibieron un placebo”, cuenta Sepúlveda sobre el ensayo HVTN 702. Hoy se siguen haciendo ensayos como el denominado Mosaico, que se está probando en ocho países de América y Europa, en personas sobre todo transgénero y homosexuales; o el Imbokodo, que es un estudio especialmente aplicado en el África Subsahariana y que está siendo probado en mujeres.
«Es obvio que Chile tiene que invertir más en ciencia y tecnología, no alcanza con el 0,38% del PIB, porque no sólo tienen que tener científicos trabajando por sus propios intereses de curiosidad personal, digamos, sino que tienen que haber plataformas adaptadas y preparadas para estas nuevas amenazas»
Flavio salazar, médico y vicerrector de investigación y desarrollo de la u. de Chile.
A pesar del fallido intento por producir una vacuna, en la historia del VIH hay una luz de esperanza que se proyecta para esta y otras pandemias, debido a que en estos años los investigadores sí han logrado desarrollar una variedad de medicamentos antivirales que han reducido la mortalidad y que permiten a las personas con SIDA convivir con el virus de manera casi normal. “Al existir tratamientos que te permiten una buena calidad de vida, transforman la enfermedad del SIDA en una enfermedad crónica, que aparte de tomarte una pastilla todos los días e ir a control de vez en cuando, no le producen a las personas mayores inconvenientes. En Chile, además, el tratamiento está asegurado por el Auge, e incluso la gente que está en Fonasa en los grupos A y B -los más vulnerables- no tiene que pagar nada para acceder al tratamiento”, dice la inmunóloga.
A pesar de que el panorama ha mejorado para las personas con esta enfermedad, en 2019 un informe de ONU SIDA volvió a encender las alarmas al revelar que Chile es el país de Latinoamérica que más ha aumentado sus casos de contagio, con 71 mil personas que conviven con el virus, cifra que significa un aumento del 82% desde 2010. Frente a esto se comenzó una campaña de difusión que tiene como objetivo, además de incentivar las prácticas sexuales preventivas como el uso del condón, el aumento de los diagnósticos. “Lo importante es que las personas confirmadas con VIH positivo comiencen desde temprano un tratamiento, ya que se ha demostrado, desde 2015 en adelante, que las personas tratadas que ya no tienen carga viral demostrable en la sangre ni en el semen ni en las secreciones sexuales, dejan de transmitir el virus a otro, no contagian porque el virus ya está totalmente suprimido”, explica la doctora Sepúlveda.
Hoy, sin embargo, la contingencia del Covid-19 ha cambiado las prioridades del gobierno y la población. “Me preocupa que hoy quede invisibilizado el VIH. Chile adquirió el compromiso, al igual que otros 150 países, de lograr el objetivo 90-90-90 con respecto al VIH, es decir, diagnosticar al menos 90% de los casos, tratar al menos 90% de ellos y que de esos tratados, al menos 90% tengan una carga viral suprimida o indetectable. No sé si lo lograremos, debemos hacer los esfuerzos necesarios”, advierte la profesora titular de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile.
Además, Sepúlveda recuerda que tal como las vacunas, los medicamentos antivirales, aunque existen, no se producen en Chile. “Los primeros fármacos para tratar el VIH, todos producidos en EE.UU. o Europa, eran carísimos, además empezaron a llegar varios años después de que se empezaran a usar en esos lugares, no sería la idea que ocurriera los mismo con la vacuna del SARS-COV 2, que esperamos esté disponible el año que viene. Sería importante que en Chile hubiesen laboratorios de alto nivel que pudieran trabajar en red con otros laboratorios e investigadores del mundo para contribuir en la búsqueda de vacunas y medicamentos”, dice.
La inmunóloga vuelve al tema de la falta de una industria farmacéutica local y de investigación que se adelante a este tipo de crisis sanitaria que hoy vivimos. “Me parece que tenemos que aprender y pensar en que hoy estamos haciéndole frente a este nuevo virus que pilló desprevenido a todo el mundo, pero que el día de mañana se puede presentar otro agente infeccioso tan transmisible y severo como este o incluso peor. Permanentemente se están produciendo nuevas enfermedades asociadas a agentes infecciosos y yo creo que Chile necesita y se merece un instituto nacional que se dedique al estudio de las enfermedades infecciosas y que realice investigaciones básicas y aplicadas para enfrentar mejor estas nuevas situaciones”.
Es cierto que si bien el virus pilló de sorpresa al mundo, hay países mejor preparados y con plataformas de investigación avanzadas, que significarán tarde o temprano la salvación de millones de seres humanos. Para Flavio Salazar la discusión apunta hacia un tema de fondo: la financiación científica en Chile se debe incrementar con urgencia y debe comenzar a delinearse como política pública, tema que hoy, dentro de la emergencia, queda en evidencia, pero que con el tiempo amenaza con esconderse bajo el tapete nuevamente. “Es obvio que Chile tiene que invertir más en ciencia y tecnología, no alcanza con el 0,38% del PIB, porque no sólo tienen que tener científicos trabajando por sus propios intereses de curiosidad personal, digamos, sino que tienen que haber plataformas adaptadas y preparadas para estas nuevas amenazas, y eso significa inversión en equipamiento, en infraestructura. Tampoco es un tema de plata inmediata, o sea, si a mí me dieran 10 mil millones de dólares para que yo en un mes haga una vacuna, eso es de todas formas imposible. Tiene que ver con capacidades, inventiva, creatividad, experiencia, y eso se debe ir trabajando desde antes, no se puede improvisar”, resume Salazar.
Casi dos meses después del primer diagnóstico de Covid-19 en Chile, la directora del Hospital Clínico de la Universidad de Chile aborda los principales retos que ha enfrentado la institución y se refiere a la necesidad de entender este momento como una coyuntura que permita relevar el rol de un sistema de salud público que ha probado ser exitoso y a la misión que cumple uno de los principales centros de atención compleja del país.
Por Jennifer Abate
Desde el 16 de marzo, fecha en que se declaró la fase 4 de la pandemia por Covid-19, la vida de la doctora Graciela Rojas, Profesora Titular, psiquiatra, primera mujer a cargo de la dirección del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH), se volcó a transformar la institución sanitaria para responder a la emergencia. Sin tiempo que perder, la dirección a su cargo tomó la decisión de ampliar el área de emergencia, crear espacios segregados para recibir a los pacientes sospechosos de portar el Coronavirus (que hoy son tratados en un área exclusivamente dedicada a ello) sin olvidar a quienes consultan por otras emergencias, y fortalecer el área de enfermos críticos. A esto se suma la puesta al día del centro de salud en materia tecnológica: se ha profundizado la labor de telemedicina y se han mantenido reuniones virtuales con equipos internacionales para compartir experiencias y enfrentar de mejor manera la pandemia. “Hasta ahora, con orgullo, puedo decir que no tenemos ningún fallecido y sólo tenemos cinco funcionarios infectados”, dice a la distancia la doctora Rojas.
La psiquiatra y directora del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Graciela Rojas.
Sin embargo, el bienestar físico de las y los pacientes no ha sido la única preocupación de la psiquiatra. En un contexto de enorme estrés y preocupación por la situación del país, la salud mental de las y los funcionarios también ha estado entre las prioridades. “Ya en las primeras semanas, la unidad de recursos humanos del Hospital, junto con nuestra Clínica Psiquiátrica Universitaria, desarrollaron un programa de apoyo emocional para nuestros funcionarios, con una sala segura donde cualquiera puede retirarse a descansar y pedir apoyo emocional si se siente estresado o sobrepasado por las circunstancias. También ha sido muy importante el rol que ha jugado, en este sentido, nuestro equipo de comunicaciones, a cargo de la periodista Fernanda Farfán, que en forma permanente está resaltando los aportes y logros de los distintos grupos de nuestra comunidad hospitalaria”. Por cierto, la líder del hospital reconoce el aporte de iniciativas como la de la enfermera Patricia Bisbal, que creó la canción “¿Quién lo iba a decir?” para motivar a sus compañeros y compañeras y que tuvo amplia repercusión en diferentes medios de comunicación.
A dos meses de la detección del primer caso de Covid-19 en Chile, a Graciela Rojas aún le sorprende que una parte de la población no se tome en serio la pandemia. Sin embargo, dice, el resultado de la estrategia es alentador: “Si recordamos las imágenes de Italia, España y ahora Estados Unidos –países con más recursos que nosotros–, podemos afirmar que, a la fecha, nuestro país puede mostrar buenos resultados”.
Tarea nada fácil si se considera el contexto post 18 de octubre de 2019. “Teníamos en contra la falta de confianza de nuestra población en las autoridades y en sus instituciones, incluida la red de salud, y a favor, la larga trayectoria de salud pública de esta República. Si hoy la red de salud del país está respondiendo a la pandemia es gracias a la Institucionalidad que la República ha creado y que se ha puesto a prueba en muchas epidemias. En el pasado, nuestro sistema de salud derrotó la desnutrición infantil y las enfermedades infecciosas, y ha logrado tener una población longeva. También hay que reconocer que nuestras autoridades y dirigencias políticas se han alineado con la autoridad sanitaria. Creo que podrían haberse explicado mejor algunas decisiones y que podría haberse trabajado más colaborativamente con las autoridades locales, pero tengamos en cuenta que el enemigo es grande y la tarea, colosal”.
—En el caso del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, ¿cuáles han sido los principales desafíos en los últimos dos meses?
El gran problema que hemos tenido es financiero. Ha habido momentos en que los elementos de protección personal han escaseado y/o han tenido precios muy especulativos, por lo que al interior del Hospital se montaron grandes talleres que confeccionan escudos faciales y mascarillas. No hay que olvidar que el Hospital se autofinancia con la venta de servicios, que en este caso son nuestras prestaciones clínicas, y desde el 16 de marzo estas se han limitado: no se pueden realizar cirugías postergables, está restringida la actividad ambulatoria y está regulada la actividad en general. Recién en la última semana se autorizó un aumento de esta. Además, un número importante de nuestros funcionarios ha debido permanecer en sus casas, ya sea por edad, por tener una enfermedad crónica o por tener que cuidar niños. Nosotros no tenemos posibilidad de postular a créditos, sólo tenemos a la Universidad detrás de nosotros. Por otro lado, creo que el teletrabajo y la telemedicina han sido desafíos importantes. En pocas semanas hemos avanzado lo que no habíamos logrado en años.
—El Hospital Clínico de la U. de Chile decidió poner a disposición a sus profesionales para ser trasladados a regiones como La Araucanía y Magallanes, donde se ha detectado un gran número de casos. ¿Cuál es la realidad de la disponibilidad de especialistas en regiones y, al margen de este ofrecimiento, qué está haciendo la Universidad de Chile para contribuir al mejoramiento de la salud pública a lo largo del país?
El Hospital Clínico ha jugado, históricamente, un papel muy importante en la formación de especialistas y de recursos humanos en salud, razón por la que nuestros profesionales participan de redes extensas de ex alumnos que hoy juegan roles protagónicos en regiones. Nos han contactado de varios lugares, pero en La Araucanía y Magallanes, por distintas circunstancias, la demanda fue mayor que los servicios disponibles. En La Araucanía había que aumentar la capacidad de camas intensivas en un hospital recién inaugurado, por ello partió un grupo a apoyar la instalación de dichas capacidades. En Magallanes, más bien, necesitaron profesionales que se integraran a capacidades ya instaladas. Estas situaciones nos brindan la posibilidad de desarrollar la telemedicina desde el Hospital hacia regiones para ayudar a enfrentar la distribución inequitativa de recursos humanos especializados de nuestro país. El Hospital ha desarrollado mucho la teleradiología, por lo que ya tenemos experiencias exitosas en las que apoyarnos para desarrollar otras especialidades.
—En Chile, la salud privada y la salud pública suelen ir por carriles separados, pero desde el comienzo de la pandemia en nuestro país, el ministro de Salud señaló que la autoridad tomaría el control de los recursos de ambos sistemas para asegurar la cobertura y la atención oportuna a las personas. ¿Le parece que este es un momento para reevaluar de manera permanente el rol del Estado de cara a la oferta de salud, a fin de que pueda tener una mayor intervención en lo que hacen los privados en materia sanitaria?
Efectivamente, la autoridad sanitaria ha tomado el control de la red pública y privada de salud y la ha coordinado en forma centralizada. Nosotros, diariamente, debemos informar sobre nuestra ocupación de camas y nuestra disponibilidad de recursos. Pertenecemos al área norte de Santiago y en la actualidad tenemos semanalmente reuniones con las autoridades del Servicio de Salud Norte para coordinar nuestra actividad asistencial. El Hospital Clínico de la Universidad de Chile es público, como lo es toda la Universidad, pero es considerado parte de la red privada de salud. Creo que hoy debemos volver a plantear cómo debiese ser reconocido el rol público que juega nuestro Hospital en la formación de especialistas, pero también en la solución de problemas sanitarios del área norte de Santiago y de problemas complejos de salud a nivel nacional.
La salud pública chilena es muy fuerte, pues atiende al 80% de nuestra población y las políticas de salud pública comprometen a la red pública y privada de salud, pero hace falta discutir las lógicas de funcionamiento de ambos sistemas. Es muy difícil la convivencia de dos sistemas que trabajan de manera diametralmente distinta. En el área pública, para acceder a un especialista, una persona debe ser derivada por un médico general, como ocurre en Alemania y en el Reino Unido, pero en el sistema privado uno puede acceder a un especialista rápidamente, y sólo por una decisión personal avalada por la capacidad de pago. ¿Cuál es el resultado? Todos quieren más especialistas porque los más ricos acceden a ellos, lo que no es posible ni necesario
“La salud pública chilena es fuerte, atiende al 80% de nuestra población y las políticas de salud pública comprometen a la red pública y privada, pero hace falta discutir las lógicas de funcionamiento de ambas. Es muy difícil la convivencia de dos sistemas que trabajan de manera diametralmente distinta”.
—¿Cuál es su evaluación de la estrategia de «nueva normalidad» y posterior «retorno seguro» que está implementando el gobierno?
Es complejo el tema. Cualquiera sea la nominación que utilicemos, debemos convivir con el agente patógeno por mucho tiempo, y se puede mientras tomemos dos medidas muy importantes: el lavado de manos y la distancia física entre las personas. En algunos países no se han necesitado controles para que la gente tome las precauciones necesarias. Debemos también considerar la experiencia de los hospitales, donde muchos funcionarios se han infectado en los comedores o en las pausas, donde se relajan las medidas de seguridad y no se respetan las distancias físicas. No sacamos nada con estar encerrados en nuestras casas si vamos a ir a la feria y no vamos a guardar la distancia física. Tampoco necesitamos que trabajen presencialmente funcionarios que pueden hacerlo muy bien desde sus casas, pero no podemos tener funcionarios en sus casas y, a la vez, a la población aglomerada pues no abrimos suficientes sucursales de servicios básicos. Es muy complejo y no se puede generalizar. Las cuarentenas son muy duras y mucha gente no las puede respetar porque vive hacinada o porque tiene que buscar su sustento.
—En el actual contexto hemos visto gestos de enorme solidaridad hacia personas que están pasando por situaciones críticas, y otros cuestionables, como el de quienes insisten en llegar a sus segundas viviendas a pesar de los riesgos que esto implica. Como psiquiatra, ¿cómo explica esta disparidad de acciones frente a un mismo contexto no sólo nacional, sino global?
Así es el ser humano y por eso la salud mental es tan importante, pues tiene que ver con las conductas de las personas, tanto las conductas irresponsables, como no respetar las instrucciones de la autoridad, como las solidarias. Yo creo que en esta pandemia se han revelado nuestras debilidades como una sociedad que ha fomentado el individualismo extremo y la falta de empatía con los otros. Quizás esta es la oportunidad para que los medios fomenten la solidaridad, la ayuda mutua, y resalten tantas muestras de colaboración y empatía. Esta pandemia requiere que la enfrentemos de manera colectiva y colaborativa.
—El gobierno, las instituciones y el sistema en general habían sido cuestionados en nuestro país tras el estallido social del 18 de octubre. ¿Qué cree que ocurrirá con la confianza en las instituciones una vez que haya pasado la emergencia sanitaria y puedan retomarse las discusiones políticas en la sociedad chilena?
Todas las instituciones estaban cuestionadas antes del estallido social. Yo echo de menos la reflexión más profunda sobre la sociedad que queremos post Covid-19. Esta pandemia no sólo tiene implicancias sanitarias, y extraño propuestas que involucren no sólo al sistema de salud, su funcionamiento y financiamiento, sino también nuestras formas de convivencia, nuestras libertades, nuestro sistema de protección social. Si el estallido social cuestionaba nuestro orden, la pandemia lo desordenó completamente, y no he escuchado voces que apunten a cómo reordenarlo.
—Muchas personas ya van a cumplir dos meses en zonas en cuarentena y respetando medidas estrictas de distanciamiento social. Como especialista, ¿cuáles son sus recomendaciones para mantener la salud mental frente a decisiones que restringen la libertad y que detienen la vida cotidiana de las personas?
El tema de la salud mental debiese ser muy prioritario. El país ya tenía una deuda con la salud mental de los chilenos antes del estallido social y en ese proceso se evidenció que era una demanda importante. La sintomatología ansiosa y depresiva aumenta en situaciones como esta, en que tenemos un enemigo poderoso que puede terminar con nuestras vidas y nadie puede entregar certezas. La incertidumbre respecto al desarrollo de la pandemia y al desarrollo de nuestras vidas posterior a ella es muy grande y ello genera angustia. En situación de confinamiento hay que mantener las rutinas, organizar actividades para el grupo, usar las tecnologías para comunicarse con seres queridos que estén a la distancia, evitar el consumo excesivo de alcohol y las situaciones que puedan generar violencia entre las personas. Obviamente, para quienes viven en espacios pequeños es muy difícil, más aún si deben cuidar niños de distintas edades, ayudar a estos en sus deberes escolares y realizar teletrabajo. La Universidad de Chile elaboró una propuesta que fue presentada en la Mesa Social Covid-19 por nuestro rector. En el documento se plantea que el tema de la salud mental debe ser abordado intersectorialmente y que es necesario generar estrategias específicas para las distintas poblaciones: mujeres, niños y adolescentes, adultos mayores, personas privadas de libertad, entre otras.
