Entre el conocimiento médico, resumido en sus múltiples clasificaciones, y el diagnóstico no existe una transmisión directa: ningún mecanismo traslada automáticamente el saber científico a la práctica clínica. Por lo mismo, con frecuencia se observa una zona intermedia en la que persiste la incertidumbre. Frente a ello, a veces la mejor respuesta es reconocer los límites del conocimiento disponible y acompañar esa incertidumbre en lugar de intentar eliminarla.
Por Andrea Slachevsky Chonchol | Imagen principal: La mujer enferma (c. 1663 -c. 1666), de Jan Havicksz Steen. Rijksmuseum.
El origen de la medicina puede atribuirse a la convergencia de una necesidad humana —aliviar el sufrimiento causado por las enfermedades— y un cambio en el sistema de creencias. Durante siglos, las enfermedades se atribuían a causas sobrenaturales y el ser humano asumió el papel de mediador entre los dioses y quienes las padecían. Hacia el siglo V a. C. comenzó a gestarse una nueva concepción de la enfermedad. Alcmeón de Crotona fue uno de los primeros pensadores griegos en explicarla en términos de fenómenos naturales, despojándola de su carácter sagrado y sobrenatural. Este giro marcó el inicio de la medicina occidental que conocemos.
La nueva concepción sobre las enfermedades transformó también la manera de enfrentarlas: ya no se trataba de mediar entre lo divino y lo terrenal para obtener la intervención de los dioses con el fin de mitigar el sufrimiento. Aliviarlo pasó a ser una tarea humana y, en consonancia con la tradición griega, también un problema científico: para responder a las enfermedades, había que empezar por conocerlas.
Como en toda ciencia, ese conocimiento se construye identificando, aislando y diferenciando unas entidades de otras. La idea de que conocer implica separar también aparece en los relatos fundacionales de nuestra cultura. En Los hundidos (2007), el historiador y ensayista Daniel Mendelsohn recuerda que la separación es una de las claves para comprender el relato de la creación. Recurre a la interpretación que Rashi, el gran comentarista francés de la Biblia del siglo XI, hizo de Bereshit, la primera parashá o sección de la Torá, la Biblia hebrea, en la que se narra la creación del mundo. Lo primero que ocurre no es, como suele pensarse, que Dios crea los cielos y la tierra, sino que, en medio de un vacío informe, ordena: “Que se haga la luz”. Cada acto creador que sigue se describe como un acto de separación: la luz de las tinieblas, la noche del día, la tierra de los mares, las plantas de los animales y, finalmente, el hombre del resto de los seres vivos. ¿Qué hace Dios al ver que la luz es “buena”? La separa de las tinieblas y continúa separando hasta que cada componente del cosmos ocupa su lugar. Crear es aquí distinguir. El relato culmina con Adán y Eva y el Árbol de la Ciencia, cuyo fruto es “atractivo para el entendimiento”: fue por esa delicia, por ese atractivo del conocer, que Eva comió de él.
Algo semejante ocurre en la medicina. La historia de la medicina puede resumirse, en parte, en la construcción de sistemas de clasificación destinados a identificar las enfermedades y distinguirlas entre sí. La escuela griega de Cnidos, aproximadamente entre los siglos V y IV a. C., las concebía como entidades localizadas e identificables y las clasificaba en múltiples variedades a partir de diferencias sintomáticas, a veces menores. En contraste, la escuela hipocrática de Cos entendía la enfermedad como una alteración del equilibrio y no como una suma de entidades aisladas. Durante la Edad Media coexistieron escuelas que entendían las enfermedades como un desequilibrio y otras que las consideraban entidades independientes. Más tarde, el médico y botánico francés François Boissier de Sauvages, inspirado en Linneo —padre de la taxonomía moderna—, las clasificó como si fueran especies naturales, distribuyéndolas en clases, órdenes, familias, géneros y especies según sus manifestaciones clínicas. Su Nosologie méthodique, publicada en 1772, describe diez clases, cuarenta y cuatro órdenes, trescientos quince géneros y cerca de dos mil cuatrocientas especies de enfermedades.
Como toda ciencia, la medicina progresa mediante la delimitación de sus objetos de estudio. Sin embargo, una de sus complejidades radica en que estos no están determinados exclusivamente por la biología ni por datos objetivos, como la esperanza de vida, las lesiones físicas o los biomarcadores, sino que también reflejan aquello que una sociedad, en un momento histórico determinado, considera normal o patológico. No es infrecuente que entidades antes consideradas enfermedades pierdan esa categoría. Machado de Assis lo ilustra en El alienista (1882): el Dr. Bacamarte declara locos a la mayoría de los habitantes del pueblo siguiendo criterios cada vez más arbitrarios; más tarde los libera e interna a quienes antes consideraba normales, hasta concluir que el único verdaderamente desequilibrado es él mismo. Una reflexión semejante sobre la tenue frontera entre normalidad y anormalidad aparece en El país de los ciegos (1904) de H. G. Wells: “Durante catorce generaciones, aquella gente había estado ciega y aislada del mundo de los videntes. Los nombres de todas las cosas alusivas a la visión se habían olvidado y habían cambiado”.
Una lectura literal de Machado de Assis o de Wells podría llevar a concluir que la clasificación de las enfermedades es un sistema arbitrario y de escasa validez científica. Para evitar ese riesgo, la investigación médica integra conocimientos provenientes de la biología, la investigación clínica y la epidemiología, que permiten definir las enfermedades con base en la mejor evidencia disponible. Como señala el médico Luc Perino en su ensayo Les non-maladies. La médecine au défi (2023, sin traducción al español), la escuela de Cnidos, basada en la identificación de entidades diferenciadas, terminó teniendo mayor influencia que la concepción hipocrática de la enfermedad como un desequilibrio. Actualmente predominan la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud y, en el ámbito de los trastornos de salud mental, el DSM-5 y la propia CIE-11.
Pero una cosa es la clasificación de las enfermedades y otra, muy distinta, es el ejercicio de la medicina clínica, que se materializa en un encuentro: una persona aquejada por una dolencia o, simplemente, por una inquietud acude a un profesional que, apoyado en esos sistemas de clasificación, intentará poner nombre a su malestar y establecer un diagnóstico. Y el ejercicio de la medicina, en ese encuentro, es una rara alquimia. Entre el conocimiento médico, resumido en sus múltiples clasificaciones, y el diagnóstico no existe una transmisión directa: ningún mecanismo traslada automáticamente el saber científico a la práctica clínica.
La alquimia reside en que el acto médico exige aplicar ese conocimiento a la realidad de cada persona, que manifiesta la enfermedad en la particularidad de su cuerpo, de su historia de vida y de su propio lenguaje, como cuenta el novelista búlgaro Gueorgui Gospodínov en Física de la tristeza (2011): “¿Cómo definirías el ruido en el oído?”, me pregunta mi amigo el doctor. No lo sé… No resulta fácil […]. ¿Se parece al ruido del mar?, intenta ayudarme el doctor. Sí, podría decirse así. Pero a veces es mar gruesa y se oyen como olas que rompen. Otras veces es más bien como el viento en un bosque a finales de octubre. Me refiero a que las hojas ya están lo bastante secas y que parte de ellas se ha caído […]. Yo sigo enumerando, pero, en vez de discernimiento, el rostro de mi médico va mostrando más y más perplejidad. ¿Qué le voy a hacer? Las cosas nunca son tan simples e inequívocas. Una vez casi le monté un escándalo a una enfermera que me hizo describir el color de mi orina: “¿Es como la cerveza?” ¡Maldita sea, hay tantos tipos de cerveza! La hay rubia, la hay oscura, la hay tostada, la hay más turbia, la hay clara […] No me pida que hable así a la ligera… No soporto a la gente categórica”.
El médico intenta establecer una correspondencia entre esa persona en particular y las enfermedades descritas a partir de regularidades, integrando el conocimiento teórico con la realidad de cada persona para establecer un diagnóstico. Como escribe el médico oncólogo y ensayista Siddhartha Mukherjee en The Laws of Medicine (2015, sin traducción al español), la medicina consiste, en el fondo, en manipular el conocimiento en condiciones de incertidumbre. Históricamente, se apoyó en el conocimiento y la subjetividad clínica, pero con el transcurso del tiempo y gracias al desarrollo de las tecnologías de apoyo al diagnóstico fue incorporando métodos y exámenes de mayor complejidad.
La alquimia del ejercicio médico se vuelve especialmente visible en el anuncio diagnóstico, cuando emerge una nueva clasificación reducida a tres entidades: los casos con un diagnóstico certero, con buen o mal pronóstico; aquellos en los que la enfermedad se descarta; y los muchos que permanecen en una zona de incertidumbre.
Pensemos en personas que consultan por una queja de memoria ante la duda de tener, por ejemplo, una enfermedad cerebral como la enfermedad de Alzheimer: en algunos casos, la situación es inequívoca: la persona no presenta un trastorno cerebral o, por el contrario, manifiesta claramente una demencia, por ejemplo de tipo Alzheimer. Sin embargo, con frecuencia se observa una zona intermedia en la que persisten la incertidumbre diagnóstica y la pronóstica. Es allí donde nace la “peste de la duda”, citando al escritor Sorj Chalandon en La Légende de nos pères (2009). Frente a la incertidumbre, las respuestas son múltiples. Hay quienes saben convivir con ella, pero también quienes, pacientes o médicos, se contagian de la peste y buscan reducir la incertidumbre, incluso cuando hacerlo no entrega un beneficio real a quien consulta.
Volvamos a la queja de memoria: el conocimiento de las enfermedades neurodegenerativas ha permitido identificar pruebas diagnósticas que, en ocasiones, contribuyen a disminuir esa zona intermedia, pero en otras no logran disiparla. En esos casos, el proceso diagnóstico puede transformarse en un ruido interminable de exámenes que aportan información, pero no necesariamente mayor claridad clínica.
Frente a ello surge una pregunta: ¿qué hacer? Podemos persistir, como el alquimista en su búsqueda incesante de la transmutación de la materia, o, en cambio, reconocer los límites del conocimiento disponible y las particularidades de la práctica clínica, como sugiere el título de un artículo de Arabella Simpkin y Richard Schwartzstein, publicado en The New England Journal of Medicine: “Tolerar la incertidumbre: ¿la próxima revolución en medicina?”. Ciertamente, no se trata de frenar la búsqueda de conocimiento para mejorar la precisión diagnóstica y, sobre todo, la posibilidad de mitigar o curar las enfermedades, sino de comprender que, con el conocimiento disponible en un momento dado, a veces la mejor respuesta consiste en acompañar en esa zona de incertidumbre, sin contagiarse con “la peste de la duda”, en lugar de intentar eliminarla y convertir el proceso diagnóstico en una cacofonía ensordecedora para el médico y el paciente.
