Esta no es la primera vez en la historia que como sociedad nos vemos amenazados por un virus letal y contagioso. El Covid-19 nos vuelve a enfrentar a nuestros más antiguos miedos y nos reta a aplicar los conocimientos científicos y médicos acumulados para enfrentar la crisis desde la mirada de la salud pública. En esta columna, el historiador y Doctor en Estudios Latinoamericanos de la U. de Chile, Marcelo Sánchez hace una revisión histórica de las epidemias que han afectado a los chilenos y chilenas; y los avances tecnológicos y culturales que nos han ayudado en el pasado a combatirlas
Por Marcelo Sánchez Delgado
En medio de la crisis sanitaria resulta difícil escribir algo que no resulte frívolo o autorreferente en términos disciplinares. Sin embargo, con cada día que pasa, el deseo de comprender la actual pandemia de Covid-19 en un contexto histórico se acrecienta.
Ciudadanos y ciudadanas del siglo XXI, nos pensábamos protegidos frente a los peligros epidémicos por los avances biomédicos, en el caso en que tuviéramos acceso a tales servicios. Pero la angustia está aquí, entre nosotros y nosotras; vuelven las ideas e imágenes de enfermedad y muerte. Lo reprimido, la fragilidad de la vida ante la muerte ha vuelto.
Hagamos un poco de historia. Las ideas sobre salud y enfermedad que han tenido mayor continuidad en Occidente son las hipocrático-galénicas, que se basaban en el equilibrio interior de cuatro humores (flema, bilis negra, bilis amarilla y sangre) con cuatro elementos del ambiente (fuego, aire, tierra y agua). En el caso de las epidemias, estas ideas buscaban su causa en los miasmas, esos efluvios que surgían de aguas estancadas y ambientes viciados. Este fue el enfoque de los médicos higienistas del siglo XIX. En esa misma época se dan dos procesos de importancia para entender la forma en que intentamos comprender y manejar los problemas que plantean las epidemias en la actualidad.
Por una parte, el paso de la atención médica desde los individuos a los grupos sociales y la atención hacia las condiciones socioeconómicas, llevaron al surgimiento de la “medicina social”, perspectiva dentro de la cual la tarea del Estado y de toda la política es proteger, mantener, recuperar el buen estado sanitario de la población. Se suele reconocer al médico alemán Rudolf Virchow como el “padre” de la medicina social.
El segundo proceso del siglo XIX que determina nuestra manera de entender las epidemias es el desplazamiento de las ideas hipocrático-galénicas e higienistas por un método estrictamente científico, cuyo ejemplo más conocido es la etapa heroica de la bacteriología. Con este nuevo enfoque, la medicina adquiere el carácter de “ciencia médica” y se desplaza el lugar del conocimiento médico desde el hospital al laboratorio experimental y se extiende una “revolución del laboratorio”.
Por su parte, el imaginario del microbio, bacterias y virus alentó la tendencia a prestar atención a las fuentes invisibles del mal y a las amenazas escondidas en personas y grupos aparentemente “normales” o amenazantes por alguna razón política o cultural. El combate contra el microbio fue usado desde entonces como una peligrosa fuente de metáforas sociales y políticas. Con el descubrimiento de los fagocitos y al calor de la investigación del cáncer se sumaron a esta tendencia las metáforas bélicas.
Tras el fin de la Segunda Guerra Mundial, surgieron dos figuras de importancia: la del investigador a tiempo completo y la del estadístico, cuyos esfuerzos mancomunados dieron nueva fuerza a la epidemiología descriptiva y más tarde a la epidemiología clínica y a la medicina basada en la evidencia. Después del éxito del Proyecto del Genoma Humano surge la epidemiología genética. Los grandes éxitos clínicos de estas metodologías, que buscan esencialmente determinar los factores de riesgo, sumado al despliegue biotecnológico nos brindaban en parte esa imagen de seguridad inexpugnable que la epidemia actual ha derrumbado con insólita facilidad.
En Chile, durante las últimas décadas, el mutuo reforzamiento entre una medicina enclaustrada sobre sí misma y la política neoliberal, llevaron a una desestimación tanto por esa otra cara de la moneda que ya mencionamos, la salud pública gestionada por el ente colectivo esencial, el Estado; como por el conocimiento y las experticias forjadas en los laboratorios universitarios
Así, nos encontramos en este momento de angustiosa espera, bombardeados por las más insólitas teorías, aguardando el ritual de la estadística acumulada -que reduce el drama a la contabilidad- y algún éxito de los laboratorios experimentales cuyo norte global es el lucro, a excepción de algunos pocos recintos estatales y universitarios. En medio de la crisis se están planteando problemas urgentes en la atención de salud así como otros cuestionamientos de mediano y largo plazo que incluyen el rol de lo público en salud, la educación cívica y sanitaria, el financiamiento de la ciencias, las discriminaciones y estigmas que afectan a los grupos con menos acceso a los servicios públicos, como migrantes y otras identidades minoritarias.
Chile y sus epidemias
Las epidemias nos acompañan desde antes del encuentro de las poblaciones originales con los europeos, pero fue sin duda con la dominación colonial que se produjeron eventos epidémicos que han sido llamados el primer Holocausto moderno por las cifras de mortandad, cuyo cálculo estimado para algunas regiones está en torno a 30 millones de personas muertas. No podemos olvidar que entre las víctimas de las epidemias en diversos contextos geográficos y temporales están los pueblos colonizados, con casos extremos como el de la dominación hispano-portuguesa en América, el de la dominación inglesa en India y el de las distintas empresas de dominación colonial en África.
Durante el periodo colonial se sucedían brotes epidémicos que se nombraban con el lenguaje medieval castellano, como el tabardillo o tabardete, el malesito; o bien en lengua mapuche como el chavalongo. Sarampión, tifus exantemático, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, viruela, convivían periódicamente con la población chilena. En el paradigma de las ideas hipocrático-galénicas algunas medidas antiepidémicas eran la huida, la cuarentena y algunas acciones sobre el aire como intentar moverlo a cañonazos o quemando hatos de hierbas en cada esquina de la ciudad, estas últimas aplicadas varias veces en el periodo colonial.
Tanto en el periodo colonial como en el republicano, una respuesta habitual a los brotes epidémicos era la construcción de lazaretos, edificaciones transitorias, generalmente aisladas, en las que se brindaba lecho y alimentación a los enfermos y poca o ninguna atención médica. El lazareto era un lugar para morir
Fue la alta mortalidad de las epidemias de cólera en la década de 1880 lo que llevó a implementar un Consejo Superior de Higiene y en 1892 el Instituto Superior de Higiene, primera piedra en la salud pública, entre cuyas dependencias principales estaba el desinfectorio público y la policía sanitaria, encargadas de luchar contra las epidemias.
En el siglo XX no fueron pocos los eventos epidémicos vividos en Chile. Peste bubónica al despuntar el siglo, dos brotes de gripe española en 1918 y 1957, tifus exantemático con diferentes intensidades entre 1910 y 1949.
A fines del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, junto a los cordones sanitarios y las cuarentenas se fueron afianzando las tecnologías de desinfección. Existían unidades móviles tiradas por caballos o que se desplazaban en locomóvil, que podía trasladarse a diferentes puntos de la ciudad a practicar desinfecciones. Era habitual la desinfección de trenes, tranvías, barcos y también de personas, como ocurrió en Chile en la epidemia de tifus exantemático de 1929-1935, cuando una de las principales medidas sanitarias fue la “Casa de Limpieza”, edificaciones repartidas por la ciudad en las que de forma obligatoria se ingresaba a los ciudadanos y ciudadanas pobres para un corte de pelo (rapado total), un baño y la desinfección de sus ropas.
En 1918, el primer Código Sanitario da fuerza legal a reglamentaciones y prescripciones sanitarias para todo el país. En 1924 se crea el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social y la Caja del Seguro Obrero. Ambos hitos dan cuenta de una tradición local de medicina social que protagonizaron los médicos formados en la Universidad de Chile y sus profesores; entre otros, Alejandro del Río, Lucas Sierra, Exequiel González, Eduardo Cruz-Coke, Luis Calvo Mackenna, Eloísa Díaz, Salvador Allende.
La Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, creada a fines de la década de 1940, fue uno de los espacios en que se hicieron propuestas de salud pública en nutrición, epidemiología, estadística sanitaria, entre otros temas. Este proceso culmina de alguna manera con el primer Ministerio de Salud en 1952, cuya acción y fortalecimiento paulatino va dando alguna respuesta a los problemas de salud pública más dramáticos del siglo XX: el alcoholismo, la falta de una buena alimentación y de higiene, la lucha antituberculosa y antisifilítica, la alta mortalidad infantil, entre otros.
Historia de la medicina. Una disciplina olvidada
La historia de la medicina fue un dispositivo muy útil a fines del siglo XIX para legitimar la unión definitiva de los títulos de médico y cirujano. Así, entre fines del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, conoció días de esplendor en la universidad europea y norteamericana. En Chile, si bien tenía cultores en el siglo XIX y a principios del siglo XX, como Benjamín Vicuña Mackenna, Pedro Lautaro Ferrer y Juan Marín, es en la segunda mitad del XX que se va desplegando la acción decisiva y la producción de Enrique Laval, Ricardo Cruz-Coke, Gunther Böhm y Sergio de Tezanos Pinto, entre otros, en el campo de la historia de la medicina.
Aproximadamente entre las décadas de 1950 y 1970, este grupo logró consolidar un museo, una sociedad, una cátedra universitaria, una revista, congresos y un pequeño, pero muy activo campo historiográfico. Junto a estos logros notables hay que decir también que se trataba de médicos historiadores que tendían a una cierta defensa gremial y a un relato heroico de la historia de la medicina, exenta de conflictos y de consideración hacia la experiencia del paciente y la pluralidad conflictiva de ideas médicas. Desde la década de 1980 hasta la actualidad, ante el aumento de la exigencia y carga curricular, la historia fue desalojada progresivamente de las Escuelas de Medicina hasta su completa desaparición en ese espacio.
Desde otra vereda, para muchos historiadores e historiadoras, la historia de la salud y la enfermedad es algo que sienten alejado y secundario para entender la “verdadera Historia”. La historia de la medicina, como vemos en el contexto actual, aporta una perspectiva temporal, indispensable para comprender los procesos de salud y enfermedad. Finalmente, como se preguntaba el historiador francés Alain Corbin, ¿es posible comprender el siglo XIX y el XX sin tener en cuenta el darwinismo, la bacteriología, la higiene, la eugenesia, el racismo, por ejemplo?
Peligros y advertencias
En el contexto actual de lucha contra la epidemia de Covid-19 puede que muchos vean apropiado acudir a metáforas bélicas y que se validen las ideas de inmunidad y salud. Cuando la tormenta pase, deberemos enfrentar el peligro subyacente a seguir leyendo la sociedad y sus conflictos en esa misma clave. Ya sabemos cómo el nazismo trataba a los judíos como bacterias, bacilos, peligro para la salud de la nación. Ciertas ideas de salud y pureza han implicado graves consecuencias para grupos de la diversidad sexual. Por ejemplo, el prestigioso médico y ensayista español Gregorio Marañón pensaba en 1929 que la homosexualidad también podía propagarse como brote epidémico y por contagio social. Y en la historia chilena resuena trágicamente la metáfora del cáncer marxista.
Tampoco será prudente pensar que superar el Covid-19 nos liberará de mirar hacia las otras epidemias, enfermedades y problemas de nuestro tiempo, como la obesidad, la diabetes, la depresión y la depredación ambiental implícita en el capitalismo sin ética. Otro peligro subyacente a esta crisis puede ser la renovación de la confianza irresponsable en esa frase optimista de “la ciencia encontrará la respuesta” a cualquiera de nuestros problemas ecológicos.
Nuestra fragilidad, nuestra indefensión frente a la muerte, han regresado, pero junto con el malestar cabe pensar también que es justamente atendiendo a esa fragilidad que puede surgir una respuesta constructiva socialmente hablando; en palabras de Habermas, una envoltura jurídica y normativa, protectora contra las contingencias a las que se ven expuestos el cuerpo vulnerable y la persona.
Si la bacteriología de fines del siglo XIX activó una solidaridad interclasista, ya que el mal podía atacar a cualquiera -como en la actualidad-, puede que de la actual crisis emerja un nuevo compromiso comunitario, una nueva ética y un proceso de fortalecimiento de lo público en salud. Como escribió el Dr. Salvador Allende en 1939, “la higiene social, la salubridad pública, la medicina, no admiten transacciones”.
