Viviremos más. ¿Viviremos mejor?

En La mejor salud del mundo: Una crónica de la crisis de la salud en Chile, Marcela Ramos y Juan Carlos Said reconstruyen la historia de nuestro sistema de salud, desde las primeras políticas públicas hasta las reformas que dieron origen al actual modelo público-privado. A partir de un exhaustivo trabajo de archivo, numerosas entrevistas, revisión de procesos judiciales y legislativos y estadísticas e informes técnicos, los autores examinan, con perspectiva histórica y evidencia, las fortalezas y debilidades de la salud en Chile. En esta entrevista, conversan sobre el origen del sistema, sus transformaciones y los desafíos que enfrenta hacia el futuro. 

Por Claudia Lagos Lira | Crédito de imagen principal: AFP

Repetimos como cacatúas que podemos elegir vivir sano; damos por sentado que vivimos más años gracias a los avances técnicos de la medicina; la agenda mediática y política copa nuestros feeds repitiendo que el Estado es el principal problema en salud; que, por supuesto, se trata de un problema individual y que, si uno paga y se atiende en el sector privado, la calidad es mejor. Creemos que, en salud, hay que cubrir todo y a todos. Pero a juicio de Marcela Ramos —periodista, magíster en Políticas Públicas y doctora en Educación— y Juan Carlos Said —médico y magíster en Salud Pública— estas ideas no son nada más que mitos. Y lo demuestran en su libro La mejor salud del mundo: Una crónica de la crisis de la salud en Chile, publicado por Planeta.

Los mitos en salud conforman uno de los 17 capítulos que organizan la obra, que navega entre estadísticas de salud pública, la historia de las isapres —su era dorada y su declive— y los perfiles de personajes clave en las reformas de este ámbito desde la dictadura y hasta el presente. Todo ello se combina con historias de chilenos y chilenas que navegan entre las dificultades y los vacíos del sistema nacional. Los autores examinan también su regulación, el rol de los actores públicos y privados, y cómo podemos (y debemos) imaginar vías alternativas para fortalecerlo de manera integral, situada y acorde al contexto del país.

Al leer la investigación, es inevitable recordar el capítulo final del libro La guerra y la paz ciudadana (escrito a cuatro manos por Ramos y Juan Andrés Guzmán, LOM, 2000), donde analizaban los mitos sobre la seguridad ciudadana. “Sí, sale un poco de ahí”, reconoce Ramos, y explica que la idea fue sacar del ámbito individual los problemas de salud porque “hay cosas que tú puedes manejar y otras que no”. La obesidad, el tabaquismo o la disminución de la natalidad no se explican solo por las decisiones o los hábitos de las personas en cuanto individuos. “Los mitos permiten  conversar sobre lugares comunes que tenemos porque hemos crecido en un sistema con lógicas de mercado. Mensajes que son preconceptos que no nos permiten reflexionar más profundamente”, dice Ramos.

Desmontar mitos con evidencia obliga a prestar atención a los procesos de mediano y largo plazo. Como explica Juan Carlos Said, “se le achacan los problemas al sistema de salud y a los hospitales”, y es “muy preocupante cuando la discusión se centra solo en las listas de espera, porque, por ejemplo, cuando hablamos de listas de espera de cáncer, tenemos que hablar de las causas. Las causas del cáncer de pulmón no son solamente personas individuales que deciden fumar, sino también políticas públicas que no se implementan y que llevan a que los niños se expongan al cigarro a temprana edad… Eso genera fumadores jóvenes que, después, son los que tienen cáncer y los que luego están en las listas de espera”.

Así, las dimensiones estructurales y no individuales para una buena vida, como los etiquetados en los alimentos, la construcción de ciclovías y un transporte público saludable, agrega Marcela Ramos, deben sustentar “la conversación sobre la prevención y la idea de que las cosas no solo dependen de ti. La discusión sobre la alimentación sana no es solo decirle a la gente ‘coma verduras y haga ejercicios’. Es cuánto le cuesta comer sano, cuándo puedes comer sano. El transporte, la vida de las personas, los horarios, el tiempo para descansar, la vida que tenemos hoy es muy poco sana”, explica. Por ejemplo: en promedio, los santiaguinos pueden demorar una hora de ida a sus trabajos y otra hora de vuelta.

Entonces, ¿dónde estamos en la conversación pública sobre la salud en Chile?

Había una vez…

En noviembre de 2022, la Corte Suprema sentenció a las isapres a devolver a sus afiliados excedentes estimados en US$ 1.250 millones como resultado del ajuste de la tabla de factores —edad, género— y los cobros en exceso derivados de planes más caros. La prensa lo llamó el supremazo. “Cuando pasó eso y [se emitieron] los fallos contra las isapres, la noticia era ‘se acaba el sistema’”, recuerda Ramos. Sin embargo, los problemas eran de más larga data e incluían ineficiencias y nudos sobre los cuales los reguladores, los legisladores y los sucesivos gobiernos habían hecho vista gorda. De ahí surgió una serie de columnas que Juan Carlos Said publicó en Terceradosis.cl, medio digital del que Marcela Ramos es editora.

Aunque el origen del libro puede haberse incubado ahí, el propósito más amplio es llenar un vacío para comprender cómo llegamos a tener el sistema de salud que tenemos. Las isapres tienen una historia relativamente corta en el arco largo de la historia chilena y se anclan en las grandes reformas económicas y estructurales de inicios de los años 80 bajo la dictadura cívico-militar, junto con las AFP y el plan laboral.

Pero el Servicio Nacional de Salud se había creado en la década del 50, la posibilidad de elegir prestadores se había implementado en los años 60 bajo el gobierno de Frei Montalva y la salud privada no la inventaron las isapres, porque ya la ofrecían las mutuales. “Eso es muy interesante, porque muchas veces dicen que el problema son los privados versus el Estado. Pero Chile ha hecho reformas de salud con prestadores privados que han funcionado. Es la reforma de las isapres, en particular, la que no ha funcionado. Es algo que queríamos mostrar en el libro”, explica Said.

Hay docenas de investigaciones que cuentan la historia oculta tras el origen y la implementación del sistema privado de pensiones, pero “nadie había contado la historia de las isapres. Cuando se hablaba de ellas, se decía que las creó Hernán Büchi. [Y yo pensaba], ¿pero cómo Büchi escribió esto? No era salubrista, no tenía ningún conocimiento en salud, había hecho su tesis en minería, no había estudiado nada relacionado ni había trabajado en salud”, recuerda Said. En realidad, quienes montaron el andamiaje del sistema de salud chileno son hombres de terno y corbata que tenían entre treinta y cuarenta años: un ingeniero comercial (Juan Manuel Ortiz), un abogado que trabajaba como procurador de bancos (Renato de la Cerda) y un abogado que había hecho carrera en la Fuerza Aérea de Chile (Juan Eduardo Fuenzalida). Ninguno tenía conocimientos del área. Pero los tres asumieron cargos claves en el Servicio Médico Nacional de Empleados (Sermena), el organismo público encargado de administrar y facilitar la atención médica de empleados públicos y privados mediante un sistema de libre elección y bonos, antecedente de la actual modalidad de Fonasa. Desde ahí, redactaron el 27 de abril de 1981 el Decreto con Fuerza de Ley (DFL) N° 3 que, en ochenta y ocho días, según el libro de Ramos y Said, fue aprobado, despachado y dio origen a las isapres.

La reforma legal forma parte de los cambios más radicales al sistema de salud en un período breve (1980-1983), los que se hicieron cuando Álvaro Donoso, primero, y Hernán Büchi, después, fueron subsecretarios de Salud entre 1980 y 1983. Era la década de Miguel Kast al mando de la Oficina de Planificación (Odeplan). Como dicen Ramos y Said en la investigación, a pesar de no tener experiencia en este ámbito, “no consideraron necesario contratar asesores ni realizar una consultoría. Tampoco fueron consultados médicos ni enfermeras ni paramédicos”.

El enfoque era obviamente economicista y no salubrista y, según Juan Carlos Said, “era un problema extremadamente más complejo, porque implicaba preguntas del tipo: ¿cómo le vamos a pagar a los prestadores?, ¿dónde va haber prestadores?, ¿qué atenciones vamos a priorizar?, porque no se puede priorizar todo; cuando haces eso no priorizas nada. En salud hay cosas que son más importantes, como las vacunas, los consultorios… y la respuesta de la dictadura fue muy simple: libre mercado. Era decir: ‘si desregulamos todo esto que parece muy complejo, se va a resolver solo; automáticamente estarán los mejores prestadores dando las cirugías de apéndice al menor precio, proveyendo las vacunas al menor precio…”.

Sin embargo, ya en la década de 1960, un artículo de Kenneth Arrow (Premio Nobel de Economía en 1972) advirtió que “el mercado de la salud no funciona como un mercado de hamburguesas o de completos. No basta simplemente que yo desregule para que, automáticamente, se logre el mayor beneficio del dinero invertido en salud para la ciudadanía”, explica Said. Y agrega: “si yo le pago a un prestador por cada cosa que hace, ese prestador tiene un incentivo para hacer los exámenes que le son más rentables y dejar de lado lo que es más caro y complejo”. Dicho de otra forma: si están naciendo menos niños, habría que cerrar las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricas y se abrirían solo las traumatológicas que son más rentables.

Como los incentivos a los prestadores y seguros privados en salud no estaban pensados en criterios sanitarios, sino de rendimiento económico, por décadas el afiliado típico y mayoritario de las isapres era hombre, joven, sano y sin enfermedades preexistentes ni crónicas y sin cargas familiares. De hecho, hasta 2005, las isapres terminaban o modificaban unilateralmente los planes de salud, dejando a veces sin cobertura a sus afiliados.

A lo largo del libro, las experiencias vitales de un profesor y su familia, de un obrero, de una doctora en derecho o de un estudiante universitario con esclerosis múltiple muestran cómo a medida que los afiliados envejecen y se enferman más, tienen hijos o disminuyen sus ingresos (sobre todo al jubilar), dejan de experimentar cualquier atisbo de libertad de elección en salud. Como señalan Ramos y Said en su libro, la enorme mayoría de los mayores de 65 años están afiliados a Fonasa. Es decir, a medida que los ciudadanos envejecen y, por lo tanto, empiezan a presentar más dolencias crónicas y más requieren atención de salud, es el sistema público el que responde y no el privado. El presupuesto público de salud, en tanto, se destina a atender a la mayoría de la población y, en particular, a los que presentan más enfermedades crónicas o requieren prestaciones que las isapres no cubren. En 2019, el año en que los recursos de protección presentados contra las isapres en cortes de apelaciones se habían incrementado más de un 150% respecto del año anterior, Rafael Caviedes tuvo que renunciar a la presidencia de la Asociación de Isapres al afirmar en una entrevista en radio La Clave que las isapres no podían “darse el lujo de recibir gente enferma”, pues tenían utilidades muy estrechas.

Mirar para atrás pero también para el lado

El libro reconstruye también una historia del sistema de salud chileno: las políticas salubristas de ministros tan distintos como Salvador Allende (bajo la presidencia de Pedro Aguirre Cerda y que da nombre a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile) y Eduardo Cruz Coke (bajo la presidencia de Arturo Alessandri Palma); la creación del sistema nacional de salud y sus sucesivas reformas; la creación bajo el gobierno de Frei Montalva de modalidades de libre elección; y las políticas de salud pública que han contribuido a que los chilenos y chilenas tengamos expectativas de vida largas, no nos contagiemos de viruela o poliomielitis y contemos con agua potable para garantizar buenas condiciones de vida. La obra se sumerge, además, en las actas que dieron vida a la Constitución de 1980, en registros de prensa que iluminan cómo se diseñaron las reformas al sistema sanitario y cómo se crearon las isapres en los años 1980; todo en base a un extenso trabajo de archivo de prensa y documental, numerosas entrevistas y consulta a procesos judiciales y legislativos, estadísticas de inversión pública y revisión de informes técnicos, entre muchas otras fuentes.

Juan Carlos Said y Marcela Ramos se atropellan explicando las costuras del libro: “Nos hemos atropellado estos cuatro años, así trabajamos”, reconoce Ramos. “Hablar de esto es hablar de política, de miradas económicas, y eso requiere ir a la prehistoria y meterse a cuando se crea esto en la dictadura. Existía esa ambición de entretenerse al investigar y de construir también una historia entretenida no solo para nosotros, sino para los lectores”.

Como explica Ramos, “Chile ha transitado desde este sistema de mercado a una mirada también de derechos, porque el AUGE (GES) también llevó a pensar la salud de otra manera. Entonces, ¿cómo nos relacionamos con el mercado? ¿Cómo el mercado dibuja ciertas formas de relacionarnos con los derechos sociales? Eso es muy complejo, porque nos comportamos como clientes y consumidores de la educación y de la salud”.

En paralelo, La mejor salud del mundo explora y describe las ventajas y desventajas de otros sistemas de salud, el peso relativo de los actores privados y su vinculación o articulación con los públicos, las formas de financiar o los mecanismos para priorizar que se tienen en distintos países. Todo esto —la mirada histórica así como la comparativa— permite comprender que el sistema que tenemos no siempre ha sido igual y que los sistemas existentes en otras sociedades también tienen particularidades de las que podemos aprender. Para ello, los autores exploran los indicadores clave en salud en varios países y los elementos que funcionan (o no). “Un sistema ideal”, dice el texto, “provee atención médica para todos, sin discriminación. Entrega atención médica de calidad a un precio accesible, con énfasis en la prevención y disponibilidad en todo el país. El gasto debe ser eficiente, se debe tener al paciente en el centro, tender a la transparencia y promover la investigación e innovación. Se debe formar nuevos profesionales: la medicina no se entiende sin la docencia”.

Sin embargo, algo falla en todos los sistemas: algunos tienen mucha equidad pero muchas listas de espera. O gastan demasiado y se vuelven insostenibles. Como dice Said en esta entrevista: “muchas veces la explicación de qué sistema de salud es mejor es mucho más compleja. No siempre hay uno que sea mejor en todo, a veces se espera que los sistemas de salud sean como un auto que no existe: el más rápido, el más económico, el 4×4…, pero todos tienen alguna cosa que los hace mejor; otros, algo que los hace peor”.

Enmendar lo que haya que enmendar

Hay una metáfora que usan los autores en el libro, que fue idea de Juan Carlos Said: “Nuestro sistema de salud no es un auto que no funciona y que hay que botar para comprar otro. Es, más bien, una casa antigua de construcción noble que crece inorgánicamente: se ha ampliado, tiene un par de habitaciones en el jardín y un segundo piso un tanto hechizo”.

La idea, dice Said, “era cómo explicarlo. Efectivamente, nuestro sistema tiene problemas y la crítica a las isapres no nace de una idealización del sector público. Evidentemente, Chile necesita una mayor integración público-privada, pero reconocer los problemas del sistema significa también reconocer qué funciona bien. Por ejemplo, tenemos una red nacional desde Visviri hasta zonas rurales donde hay postas, Cesfam, consultorios. ¿Qué paso con el covid? No fueron solo las vacunas, hay países que innovaron mucho más que nosotros, como Estados Unidos, pero no pudieron vacunar tan rápido porque no había una red nacional donde hubiera algo tan simple como un paramédico o una enfermera para administrar la vacuna y tuviera un registro nacional de vacuna. En Chile sabemos quién se puso una vacuna, cuándo se la puso. Damos por hecho que pasa en todas partes, y no es así. Este es un país donde, a pesar de los problemas, un diabético puede ir a retirar su insulina, un hipertenso puede conseguir sus medicamentos para la hipertensión, y lo vemos como algo obvio, pero no lo es”. En Estados Unidos, por ejemplo, más de un millón de diabéticos se saltan alguna dosis de insulina porque no pueden pagar el tratamiento completo.

¿Los defectos? Hoy, dicen los autores, tenemos más enfermedades crónicas y una población más envejecida que lidia con problemas como el cáncer, la demencia y el alzhéimer; y esta realidad exige políticas que no solo permitan vivir más, sino que también se ocupen de cómo vivimos. Por ejemplo, Chile es uno de los países OCDE con mayor espera para cirugía de rodilla o de cadera; que si bien no son de vida o muerte, sí afectan su calidad de vida. No se trata solo de prolongar la expectativa de vida, explican, sino que seamos capaces de generar condiciones para una buena vida.

Como dice Said, “las políticas públicas no pueden simplemente trasplantarse, porque los sistemas de salud no se crean de cero. Tenemos que construir sobre esta casa media hechiza que tiene un segundo piso medio arreglado. Entonces, los sistemas de salud deberían fijarse en uno como el de Taiwán, el de Australia o el de Corea del Sur, donde hay un seguro estatal potente, donde las personas se pueden atender como sucede en FONASA con prestadores públicos y privados, pero donde existe la opción de seguros privados regulados; es decir, que no funcionan con la lógica de las isapres, porque no te discriminan por edad o preexistencia”.

El financiamiento —un problema que no resuelve la ley corta de las isapres— y la implementación de políticas integrales y estructurales que garanticen una buena vida en una sociedad cada vez más longeva son nudos críticos del sistema de salud. Y no lo son a largo plazo, sino desde hoy mismo.